台灣的居家醫療自2003年推動至今已近20年，「目前『居家醫療』的家庭醫師都是憑藉著愛心在做服務。」衛生福利部常務次長薛瑞元說，一位醫師在診所內3小時大約可以為30名病人看診，但若是居家醫療至多只能為3名病人服務，醫療成本相當高。倘若健保署能把醫師看診給付方式，由「計次」改成「統包」，讓居家醫療的家庭醫師把病人「顧到好」，全然負起病人的健康責任，不僅能夠建立良好的醫病關係，也讓醫生與病人獲得給付保障與醫療品質。
曾經是婦產科開業醫師的薛瑞元表示，私人診所從早上開門就知道這一天要支出多少開銷，包括醫師、護理師及行政管銷等，但是這一天能有多少病人上門及產生多少進帳卻是一個未知數。因此，大部分的醫師都會想盡辦法衝高看診人數，以獲取較多給付來平衡開銷。倘若每一位診所醫師都能夠掌握他的病患數量，醫師就能好好地照顧病人，並規劃適當的醫療行為，甚至搭配每週一次到宅的醫療服務，讓病人獲得良好的醫療照顧。
醫生收入不易掌控 偏鄉病患負擔沈重
在台灣，健保署對於「居家醫療」診所的給付方式，採取個案的醫療「次數」來計費，對診所來說不易掌控收入來源。至於「個案管理費」，健保署採每一個案給付方式，一年大約2千元。
由於醫師「出診」（指醫生到病人家中看病）一天不比在診所看病患的人數，健保署給付給醫師的費用也不同。健保署醫務管理組副組長吳科屏指出，若以重度居家醫療的病患來說，健保署給付醫師的訪視費為1,088~1,553點（註一）、護理人員為1,050~2,250點、呼吸治療人員為1,050~1,455點、居家藥事照護費為1,100點、緩和醫療家庭諮詢費2,250點，並給付收案之特約醫事服務機構每位病患每年600點的個案管理費，如完成病患用藥整合則支付2,000點。至於山地離島地區的居家醫療護理訪視費，則高於一般及重度居家醫療的支付點數，介於1,155~2,475點，居家醫師訪視每日8人次為限，每月以180人次為限。
健保署醫務管理組副組長吳科屏說，居家醫療的主要對象為行動不便的病患。（照片來源：盧明正）
居家醫療病患需部分負擔醫療費用5%（如屬重大傷病及山地離島地區就醫則免收部分負擔）、藥品部分負擔及醫事人員的交通費用。因為都會區就醫資源與交通發達，病患就診的困難度尚不高，但在偏鄉及離島地區，慢性病及失能長者出門看病十分困難，往往需要勞師動眾由家屬及看護一起陪同，不論時間、人力、交通成本相當龐大，對於病患家屬更是很大的負擔。
在日本，「在宅醫療」照護給付則採用「全時段個案管理費」的概念，會依個案的醫療需求不同而有所調整，例如：癌症治療、氧氣、靜脈營養針等，至於醫師訪視個案次數則另外給付。簡單地說，日本政府給在宅醫療診所一筆照顧個案的費用，醫師只要「全權照顧好病患」即可。
制度鬆綁 落實到宅醫療精神
為那些被拒診的病患展開在宅醫療的陽光牙醫診所院長黃明裕表示，以到宅牙醫而言，因受限於制度，造成長期照護的龐大缺口；且儘管到宅牙醫的設備與交通成本、治療風險都高出一般醫療許多，但以醫療平權的角度而言，到宅牙醫和一般牙醫的診療費仍是相同。在日本，到宅醫療的「宅」可以是病患的家、工作場所、養護機構，或是日照中心等，但台灣的到宅牙醫卻只限定在病患的「家中」，住在私人養護所、養老院、榮民之家和護理之家的人都無法申請，成為制度下被忽略的一群。
再者，《108年全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫》是以「論次不論量」做為設計，從口腔擦藥到相當耗時且複雜的清除全口牙結石，醫師的診療費用都相同，因此在成本考量和效益評估下，許多醫師都拒絕為病患做較複雜的治療，使得「到宅牙醫」的精神無法落實。
另外，患者在接受牙科的在宅服務，依據規定，必須間隔兩個月才能接受第二次治療，曾有一次黃明裕到宅為一個六年前因車禍腦傷，導致意識不清的60歲男性患者看診，因家屬一直誤以為鼻胃管灌食的人，只要以海棉棒沾漱口水擦拭口腔即可，導致患者滿口牙垢，也有瀰漫性的牙齦發炎腫脹。儘管當天黃明裕已為患者洗牙一個多小時，但礙於患者無法忍受更久的治療和牙垢實在太多，他只能完成半口的治療。根據規定，患者需要再等兩個月後，才能接受治療，黃明裕說：「假如患者口腔問題複雜，為了遵守這個規定，若想要完成全部的治療，恐怕要耗時一年以上」。
陽光牙醫診所院長黃明裕為那些被拒診的病患擔任在宅牙醫（照片來源：吳欣芳）
重點培育公費醫師 彌補偏鄉醫療資源
雖然台灣完善的健保制度獨步全球，但論及政策與制度仍有一些破洞尚須補足。針對醫療資源缺乏的偏鄉地區，薛瑞元不諱言，若以健保署核算給私人診所的業務量來計算，大概沒有哪一家診所能夠活下去。倘若轉換成公立醫院，不管年輕或中老年的醫師，礙於偏鄉醫療資源不足，在無法滿足生活需求及成就感之下，很少醫師願意長期在偏鄉為病人看診。對此目前比較可行的辦法，就是由大型醫院採「醫療團」巡迴方式（註二），定期進入偏鄉地區提供專科醫療服務，以解決病患就醫的不便。
衛福部自2016年重啟公費生制度，期程5年，共培育了500名公費醫師，針對目前最為缺乏的內科、外科、婦產科、兒科及急診醫學科進行重點培育。公費生畢業後將被派任至醫學中心，在不影響其受訓期間，把原本6年服務年限改採12年分期攤還，藉此拉長公費生的服務年資，讓偏鄉地區獲得比較長期的醫療量能，而公費醫師也能夠往返於偏鄉與母院之間，不會中斷接受訓練的機會，個人升遷規劃也不受影響，希望能為解決偏鄉地區醫療人才荒開一條路。
因人口老化，台灣的病患族群也在老化，長者失能比例愈來愈高，因此未來需要在宅醫療的病人勢必逐年增加。薛瑞元認為醫生到宅服務是未來的趨勢，預測未來10年，如果醫師沒有調整自己的醫療行為，走進病患的家中看診，可能會面臨無病人可看的窘境。
他坦言，目前推動到宅服務的居家醫療模式尚未普及化，可望未來3至5年發展成熟後，健保署的給付方式也隨之調整，調整後的給付制度對家庭醫師比較有保障，基層診所的醫師也會樂於出門，使行動不方便的病患在家裡就能獲得相同的醫療服務。在目前政府制度尚未調整，到宅醫療的需求愈顯增加的同時，如何因應、如何調整，以面對未來趨勢，是每一位醫師不得不迎接的挑戰。
註一：點數為醫療院所向健保局申請支付醫療費的計算單位
註二：健保署自1999年起推動「山地離島地區醫療給付效益提升計畫」（IDS）及2004年起辦理「醫療資源不足地區改善方案」，將較充足的醫療人力及資源送到山地離島地區，彌補當地醫療提供不足之困境，增加醫療服務之可近性及提升醫療服務品質。目前全國48個山地離島鄉鎮地區均已納入IDS計畫，2012年度共有25家醫院承作（包含7家醫學中心、13家區域醫院、5家地區醫院）與山地離島地區之醫療院所合作，共同服務設籍當地42萬民眾。
採訪撰文：盧明正、吳欣芳
責任編輯：胡善慧、吳素華
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