社區醫療的守護者，不僅要能夠在診間，也要走入個案的家裡，兼顧走不出門的失能者的需求。有一群傾聽並支持病患需求使其獲得尊嚴、幸福及生活品質的在宅醫師，他們依照個案病情提供不同類型的醫療服務，有時候也會邀請家屬、社區志工一起加入醫療團隊，與病患、家屬和志工形成「夥伴關係」。
不同的醫療專科 一樣的人本精神
羅東博愛醫院家庭醫學科主任張賢政，就是一位深耕社區醫療多年，居家安寧緩和醫療的在宅醫師。他踏出冰冷的醫院建築，帶著診療箱和醫護團隊，走遍宜蘭的大街小巷，進入民眾的家中探訪病人，給予專業的醫療診斷，並且陪伴病患在家舒適且有尊嚴地走完生命最後一哩路。
病人最相信的醫生往往是家裡附近有長期醫病關係的診所醫生，而張賢政和社區的病患就是這樣的信任關係。根據張賢政的觀察，安寧療護收案條件共分10類，以癌症末期病患、漸凍人及8類疾病（註一）病患為主，但這樣的條件仍是「疾病導向」，現代社會中很多人有多種慢性病，雖然他們不是單一器官嚴重衰竭，但整體評估也需要安寧療護。當在疾病導向的框架外，仍有一群人需要安寧療護的情形下，社區診所的家庭醫師，不管原本是家醫科、內科、耳鼻喉還是小兒科醫生，他們就成了這些民眾最佳的照護者。
而陽光牙醫診所院長黃明裕，則是受到日本在宅醫療精神的啟發，也因為擁有一位唐氏症的兒子，他更能理解許多老人、身障者無法外出看醫生的窘境。有位30歲的林先生，多年前在上班途中發生嚴重車禍，歷經多次手術，總算保住生命，卻成了植物人，目前由70歲的老父親照護中。林爸爸常常為了兒子的口腔健康，感到無比挫折，即使是最基礎的洗牙，也吃了不少的閉門羹。台灣中重度的身心障礙者和失能人口約80多萬，需要到宅治療牙齒的林先生絕非特例，許多人因此疏忽口腔保健甚至危及生命，造成更大的醫療負擔。因此，黃明裕拎著重達30公斤的診療設備，帶上助手與護理人員，踏出窗明几淨且設備唾手可得的診所，不辭辛勞地在雙北市奔波，走進病患的家中，為那些被拒診的病患治療，服務內容包含補牙、洗牙、拔牙、塗氟及牙周緊急治療等，如需侵入性治療，再將病患轉至診所或醫院。
在宅醫療 支持個案正常生活
曾經在台大醫院家庭醫學科擔任住院醫師、在台北市聯合醫院中興及仁愛院所擔任家庭醫學科主治醫師的張凱評，為了讓社區失能者能夠獲得24小時的在宅支援服務，毅然離開大醫院的工作，在台北市大安區開設「台北都蘭診所」，成為台北市第一家「不看門診」的專門型在宅醫療診所。張凱評說，他的個案來源包含過去累積的服務個案，也有從社區裡找出來的，以及從長照2.0照管中心轉介。基本上這些個案的照護都比較穩定，部分是剛從醫院出院，需要高頻率與醫療應變的在宅服務者，主要是讓其延續住院期間的醫療需求，同時也依照病情需求提供其他類型的治療。
「對我而言，走出診間到個案家裡看病是一件稀鬆平常的事。」張凱評神情愉悅地說，每次出診前他都會預先規劃好訪視個案數及路線。目前診所累計服務個案數共88名，年齡分布在50至90歲之間，其中32名患有高血壓、30名做過失智症檢測、20名罹患糖尿病及9名中風者。綜合以上的個案，以年長者慢性病患佔多數，同時患有三高（指高血糖、高血壓、高血脂）症狀者也有15名，罹患癌症比例占22％，需要插管（含鼻胃管、氣管、尿管、內管等）佔27％。
週間平常日，張凱評訪視個案時會帶領一位護理師前往，至於晚上的探訪通知則由他獨自處理。由於都會區停車不便，通常他會透過手機APP叫計程車，半天內安排3或4個訪視個案，同時利用攜帶型的雲端設備與印表機，當場列印處方箋及收據給家屬至附近藥房領藥。此外，病患若有進一步的檢驗需求，他也會攜帶簡易型超音波設備出門，這也是所有行頭裡最笨重的。
「在宅醫療是依照個案狀況調整醫療方式，主要目的就是支持個案能夠正常生活。」張凱評舉例，80餘歲、罹患惡性腫瘤的W奶奶，因食慾不佳導致身體狀況不好，還好她願意接受物理治療及長照護理，使體力與精神逐漸恢復，有一天她竟在家人陪伴下走進診所來感謝他，讓團隊成員既興奮又感動。
台北都蘭診所所長張凱評期許台灣社區醫療願景，為高齡失能長者度過美好晚年生活。（照片來源：台北都蘭診所）
在病人的地盤 展現最人性化的專業
在宅醫生會為病患恢復身體健康感到欣喜，但有時也要面對病患在自己悉心照護下還是走到人生終點的局面。病患生命最後一哩路能在自己與家人所做的最佳準備下離開，也是「居家安寧緩和醫療」的最大功能。隨著國人臨終觀念逐漸改變，「居家安寧緩和醫療」也是在宅醫療常見的一種照護行為。在這服務的過程中，也讓張賢政更相信「在地老化」甚至「在宅善終」的理想並非遙不可及。
醫院是醫生的主場，家則是病人的地盤，在自己的地盤上，重症病患阿嬤不因病魔而減少「過好生活」的態度，醫生關心她的病情，她也像長輩照顧晚輩般關心醫生的生活，有時候雖然自己的狀況不佳，還掛著笑容安慰醫生：「本來就會吐我知道啊！一天吐幾次還可以，你不用這麼煩惱啦！日子還是可以過得很好，你不用太擔心」。
張賢政說：｢有時候我們去看阿嬤，量量血壓或是評估疼痛，這些都是我們應該做的，但每次看診時，阿嬤在意的往往是有沒有將「客人」給招待好，兒子有沒有送上飲料或小點心，這些細節在阿嬤心中，反而比她的止痛藥有沒有調整好，還來的更重要。｣即使身體生病了，但沒有人希望自己被「患者」這個身分給框住。在「家」這個場域中做診療，張賢政的眼中看到的不只是「患者」，更是一個為了家庭付出超過半個世紀的長者。當阿嬤的兒子送上飲料，診療結束臨走之際，他慎重地謝謝阿嬤的招待，並稱讚阿嬤把兒子教得這麼好，簡單的感謝也能稍稍卸下「病患」的身分，讓阿嬤感受到生命的成就。
對於許多重病的患者而言，人生只剩下在醫院面對不同的診療和評估，「生存」似乎成了首要之務，但呼吸在「生存之上」和「生活之下」的狀態，讓生命少了些滋味，我們不禁要問醫院只能是唯一的選項嗎？張賢政這麼說：「人活著就是要生活，不管今天我還有10年的壽命，或是只能活5天，我就是要過生活，什麼是過生活？在熟悉的地方才是生活」。
羅東博愛醫院家庭醫學科主任張賢政深耕社區醫療多年，以居家安寧緩和醫療陪伴病患，在家舒服並有尊嚴地走完生命最後一哩路。（照片來源：羅東博愛醫院）
志工讓社區醫療如虎添翼
｢有些病患你原本已經照顧5年甚至10年，難道你不想繼續照顧他到終老嗎？｣這樣深刻的人際關係連結，成為張賢政邀請更多宜蘭社區診所醫生加入社區安寧療護的誘因。有了誘因還不夠，張賢政發現許多醫師即使完成教育訓練，仍沒有從事居家安寧醫療，其中有幾個原因，像是醫師們認為自己一人無法勝任，再者就是管制藥品如嗎啡的制度較為複雜，以及繁瑣的行政流程。因此他建立專業團隊網絡資源，一起陪地方診所醫師到家中訪視患者，並成立Line群組，讓所有的醫護人員若碰到問題時，都能尋求團隊的協助，以及相互交流。
健全的「在宅醫療」除了需要醫護人員的努力，家屬的參與，志工和社工的付出更讓醫療工作如虎添翼。像是軍人退伍的吳讚輝，退伍後就加入羅東博愛醫院擔任安寧志工，他為病人做精油按摩，甚至唱歌給病人聽。久而久之病患和志工建立起信任關係，志工了解病患的大小事，可能是他平常喜歡做的事情，或是有成就感的事，在東談西說的過程中，許多對於治療有幫助的資訊也能透過志工，傳達給醫護人員。
｢有些話由醫護人員說，病患不一定聽得進去，但平民老百姓簡單的一句話，反而更有力道。｣張賢政細心的觀察，尤其志工在陪伴的過程中，病患能在被疾病壓得喘不過氣的時刻，稍稍有個透氣的地方，這些陪伴可能比任何一種昂貴的藥物都更能穩定人心。
在宅醫療的核心價值是支持病患在家療養，生活到臨終為止，終極目標是社區安寧療護，而實踐這樣的目標需要一群有行動力的醫生，透過連結資源成為有力量的行動團隊，當醫院成為病患到不了的遠方，這個行動團隊，為社區醫療照護開啟一道希望之門，同時也是最專業的守門人。
羅東博愛醫院志工吳讚輝用心的為病患做按摩，協助醫療工作如虎添翼。（照片來源：羅東博愛醫院）
註一：八類疾病類別的病人，包括：(1)老年期及初老期器質性精神病態(即失智症)(2)其他大腦變質(3)心臟衰竭(4)慢性氣道阻塞(5)肺部其他疾病(6)慢性肝病及肝硬化(7)急性腎衰竭(8)慢性腎衰竭。
採訪撰文：盧明正、吳欣芳
編輯：胡善慧、吳素華
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