2025年對台日來說，都是一個關鍵的時間點。在台灣，這一年的高齡人口將達到20%，正式進入｢超高齡社會｣；而早在2007年就進入超高齡社會的日本，在2025年則面對戰後嬰兒潮世代全員邁入75歲以上，勢必帶給長照體系嚴峻的考驗，這被日本政府稱為｢2025問題｣。
為因應2025年的挑戰，日本政府在2012年起推動｢在地整體照顧｣，也就是整合社區中的醫療、照顧、保健預防、居住、生活支援等資源，形成強調照顧與互助的｢在地整體照顧系統｣，讓住民可以在社區中安老。其中，與社區緊密相連的｢在宅醫療｣，便是在地整體照顧中不可或缺的一環。然而在過去，由於基層開業醫師多不願意投入在宅醫療，以及醫師與照顧管理師之間缺乏連結，使得在宅醫療長期陷入瓶頸。
在宅醫療連攜據點 串聯醫療、長照與社區
自2012年起，日本開始辦理｢在宅醫療連攜據點｣（註一)，連結醫療與長照體系，以及其他社區在地的資源，讓在宅醫療開始蓬勃發展。在宅醫療連攜據點可以是地區的醫院、開業診所或醫師會，其被賦予的5大任務分別如下：
- 解決多職種連攜相關的議題
- 提供在宅醫療從業人員相關的支持服務
- 多職種合作以提升醫療照護品質
- 提供在宅醫療相關教育講座啟發社區民眾
- 在宅醫療相關人才培育（註二）
所謂的多職種連攜，也就是據點連結社區中從事或者尚未從事在宅醫療的醫師、藥師、居家護理師、職能治療師、諮商師與社工等，一起交流學習與合作，使彼此建立良好的關係，跨越過去醫療與長照間的藩籬。除了多職種連攜，社區居民的再教育也是重要的一環。因此在宅醫療連攜據點時常舉辦相關教育講座，讓居民理解在宅醫療的精神，進而改變就醫行為。
在《醫療介護綜合確保推進法》於2014年通過後，在宅醫療連攜據點開始有穩定的財源支持。2015年，日本政府將在宅醫療連攜據點定位在《介護保險法》的社區支援事業中，並明訂於全國的市町村（相當於台灣的鄉鎮市）實施以下８點措施：
- 掌握社區的醫療與照護資源
- 找出在宅醫療與照護連攜的課題，並探討對策
- 推動在宅醫療與照護無縫接軌的體制
- 支援醫療與照護相關工作者的資訊共享
- 支援在宅醫療與照護連攜有關的諮商
- 規劃醫療與照護相關工作者的教育與交流
- 於社區廣設在宅醫療與照護體系、並提升社區居民的認識
- 啟動在宅醫療與照護連攜相關市區町村的合作（註三）
總括來說，由於在宅醫療連攜據點的出現，讓醫療、長照與社區其他資源能更有效率的合作與整合，同時也觸及更多的社區居民，讓｢在地整體照顧｣成為可能。在宅醫療連攜據點並因地域的差異發展出不盡相同的面貌。
在宅醫療連攜據點的出現，讓日本的醫療、長照與社區其他資源，能更有效率的合作與整合，幫助失能者。（照片來源：https://pxhere.com/）
成功案例1 橫濱市西區的｢在宅醫療輔導室｣
橫濱市為神奈川縣縣治，人口達374萬，是全日本人口最多的市。自2013年起，橫濱市開始在西區設置｢在宅醫療輔導室｣，並在兩年半內於全市18區完成佈署。以西區的｢在宅醫療輔導室｣為例，據點本身是居家護理所，並與在地的醫師聯會合作，設置在醫師會館內。
平時有兩位具備照管專員資格的護理師常駐據點，主要是為即將出院的患者介紹在宅醫師，以及為負責在宅照護的「在地整體支援中心」提供醫療上的建議，並與醫師聯會的在宅醫師拜訪社區的開業醫師，徵詢進入病患家中訪診的意願。
例如：社區的醫院一旦有難以掌握的出院案例，醫療社工就會邀請輔導室室長前往醫院出席協調會。輔導室室長在醫院中以照顧管理專員的身分接受諮詢，並決定到府服務的具體日程。
截至目前，西區的「在宅醫療輔導室」已為醫院及照管專員進行超過600次的輔導與支援。從事到府訪診的開業醫師也從原先的21人，增加為28人。對橫濱市來說，「在宅醫療輔導室」已產生一定的成效。未來的重要課題將會落在牙醫師與藥劑師的合作，以及資訊該如何更有效率的共享上（註4）。
成功案例2 橫須賀市的「海鷗廣場計畫」
橫須賀市坐落於神奈川縣三浦半島，其在宅醫療體系相當完整，長者的在宅過世比例也長期高居日本前五名。橫須賀市的在宅醫療連攜據點，特點在於市政府與市級醫師會的角色。以2012年市政府申請中央經費開辦的「海鷗廣場」為例，市政府與醫師會密切合作，一方面舉辦一系列的活動和會議來推動跨專業合作，包含集結醫療、護理、社福和行政人員的居家療養合作會議；安排在宅醫師見習與居服照管專員研習；將社區醫院指定為｢地區據點｣，打造到宅醫師及照護人員的聯絡網；出版在宅醫療禮儀規範集等。
另一方面，市政府也與醫師會共同舉辦社區分享、製作居家療養手冊，甚至出版橫須賀市專屬的生前預立計畫，來讓社區居民更了解在宅醫療與在宅過世的理念與行動（註五）。透過市政府與醫師會的努力，行政機關、醫師會和醫院間共同推動在宅醫療連攜據點，讓跨專業合作、醫院和診所合作、醫院和社區合作成為可能，進而形成全面性的「在地整體照顧」。
成功案例3 靜岡縣的ICT資訊通訊系統
相較日本大多數的在宅醫療連攜以｢市｣或｢區｣為單位，靜岡則是以｢縣｣醫師會為號召單位，並以E2 net（靜岡病診連攜網絡）與ICT（資訊通訊系統）建構全縣的整合網絡。早在1990年代，靜岡縣醫師會便開始發展E2 net 聯繫系統，將醫院、診所，甚至是消防隊連結起來。醫院和診所可以針對病人病情交換情報，消防隊若接到 119 電話，則可以先聯繫醫院或診所，藉此達到連攜的目的。
E2 net 聯繫系統在推動幾年後，靜岡縣醫師會也思考到醫療和長照必須結合。因此像是照管專員、諮商師、社工，以及社區的商店、郵局、水電相關等行業也納入系統之中。在2012年日本中央開始推動在宅醫療連攜據點後，靜岡縣醫師會也同步參與，並奠基於過去E2 net的整合網絡，在2016年向中央政府申請經費，建置強大的資訊通訊系統（ICT）。
ICT是一套資訊共享的系統，以出院個案轉介流程為例，出院準備護理師可以在 ICT 系統上看到提供在宅醫療的單位名單，從中選擇在宅醫師、居家護理所、照管專員團隊；並透過系統內的對話工具，詢問對方是否有意願接手個案的照顧，以及跟對方確認出院準備會議的時間，請對方來到醫院面對面開會。若無法面對面討論，ICT系統也有多方視訊模式，供醫院端、在宅醫師端、居家護理師等人進行視訊會議。此外，ICT系統也可以儲存各種重要的溝通文件，包含醫院醫師所寫的轉介單、出院準備護理師的文件、照管專員所寫的照顧計畫等（註六）。
雖然在日本各地，也可以看到數個醫療單位共同使用的ICT系統，但以縣為整合層級的大規模共享系統，僅見於靜岡縣。這也使得系統一推出，就受到全日本的注目。
共生社會下的在宅醫療連攜據點
由以上的案例可以看出，日本的在宅醫療連攜據點於在地整體照顧的架構下，開始發展屬於自己的社區模式，包含地方政府、醫師公會、各種專業工作者，以及社區民眾都參與其中。藉由在宅醫療連攜據點的遍地開花，日本的研究顯示，有願意提供在宅醫療服務的診所較過去增加60%（註7）。
自2017 年起，日本在地整體照顧的方向，也從原本著重的社區高齡者，進而擴大到建構「共生社會」（註8），亦即需要在地整體照顧的不再僅是高齡者，還包含失能者、重症兒，以及在社區中未能得到良好照顧的所有需求者。這也代表在未來的日本，在宅醫療連攜據點的角色將更為吃重，不僅要成為醫療與長照間的橋樑，同時也需連結社區中其他資源，使社區成為長者可以安老；失能者、重症兒以及其他需要良好照顧的社區民眾可以安居的所在，真正達到在地整體照顧所強調公助、共助、互助、自助的核心精神。
無獨有偶，台灣也即將迎來超高齡的社會。對此，日本的在宅醫療連攜據點，或許可作為台灣在推動社區醫療與在地整體照顧的重要參考，建構屬於自己的「共生社會」。
日本在地整體照顧的不再僅是高齡者，還包含失能者、重症兒，以及在社區中未能得到良好照顧的所有需求者。（照片來源：https://pxhere.com/）
註一：在宅醫療連攜據點雖然於2011年就開始啟動，但仍屬試辦期。真正全面性的啟動是2012
年，也被日本視為是在宅醫療推動元年。
註二：李宜芸，《醫療與長照的橋樑在哪？日本從「在宅醫療連攜據點」找到解答》（台灣在宅醫療學會）。2020年2月5日取自https://tsohhc.org/2017/05/17/interview01/
註三：張凱評、楊千慧、余尚儒，《在宅醫療系列（4）—日本在宅醫療的跨專業合作對台灣的啟示》（台灣老年學論壇38期，2018：3）
註四：朝日新聞2025衝擊採訪小組，《2025長照危機：理解在宅醫療實況，起造一個老有所終的長照美麗島》（商周出版，2017：292-295）
註五：張凱評、楊千慧、余尚儒，《在宅醫療系列（4）—日本在宅醫療的跨專業合作對台灣的啟示》（台灣老年學論壇38期，2018：6-7）
註六：張凱評、楊千慧、余尚儒，《在宅醫療系列（4）—日本在宅醫療的跨專業合作對台灣的啟示》（台灣老年學論壇38期，2018：5-6）
註七：李宜芸，《醫療與長照的橋樑在哪？日本從「在宅醫療連攜據點」找到解答》（台灣在宅醫療學會）。2020年2月5日取自https://tsohhc.org/2017/05/17/interview01/
註八：日本預估在2040年將面臨更嚴重的高齡、少子、獨居、缺工等課題，因此建構「共生社會」是刻不容緩的工程。
採訪撰文：張以牧
責任編輯：胡善慧、吳素華
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