社區醫療是醫療體系的基本，是將預防、醫療、康復、保健及健康教育等各面向融為一體的綜合服務。目前處於高齡社會，正邁向超高齡社會的台灣（註一），為了落實社區照護與醫院的雙向合作，推動長照2.0，強調普及充實社區照顧資源，並鼓勵各縣市廣建小規模多機能服務，提供有長照需求者回歸社區，以維持原有自在安心的生活型態，達到在地安老的目標。
嘉義市社區醫療發展協會總幹事、台灣在宅醫療學會副秘書長劉懿德表示，在生命最終時期，醫療是大多數人會面對的問題，而最需要的是免除憂慮的生活感。要讓每個人得到最適切的社區照顧、相互支持，營造一種自然而然且草根性強的社區共照生活，｢專業照料｣與｢共同看顧｣會是兩個最重要的元素。民眾的互動與串連，若是能透過社區診所作為媒介，發揮「在宅醫療」的功能，再加上照顧據點、居服員及與貼近民眾生活的單位合作營造，將使社區照顧力量更強大，更能充實整體照顧的質量。
劉懿德（左2）認為社區醫療是打造順其自然的生活感（照片來源：劉懿德）
在宅醫療 以病患的家為中心
「在宅醫療」是日本結合醫療與長照的居家照護，發展已超過20年，與台灣的「居家醫療」不同。「居家醫療」是健保署於2003年起推動的「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」，優先篩選出門診就醫次數高、多重慢性病年長病患、慢性病患者等提供服務，包括基層醫療診所24小時諮詢專線、就醫指導、緊急狀況轉介、個案研討及醫療資訊分享等。部分診所醫師會提供Line或主動Call out、電子郵件等，以加強個案健康管理，提升慢性病人照護品質。
日本的「在宅醫療」，則是以病患的「家」為中心的照護體系，以團隊照護方式，協調醫療和長照多專業人員，24小時提供緊急往診和定期居家訪視服務，支持病患在家療養，減少不必要的出入院與醫療，直到臨終，因此也以社區安寧療護為終極目標。劉懿德也指出，在宅醫療不同於台灣的居家醫療，單指執行居家業務的醫療任務；在宅醫療還含括了居家護理、居家服務、居家輔具指導、居家空間及服務設計、居家活動建議，以及居家通訊科技技術等，著重跨專業團隊的聯繫配合，支援在家生活及最後健康照護，透過分級醫療及長照體系的合作，滿足民眾在地安老的期望。
劉懿德之前在嘉義基督教醫院工作時，與同院的家庭醫學科醫師余尚儒合作，勾勒出台灣在宅醫療的雛型。他們從在地出發，透過對於環境的理解與發現，進行人、土地及醫療的對話，並在計畫中導入社會觀察與人文敘事，期盼讓醫療更有溫度、更貼近生活。後來一起進入社區醫療單位服務後，便邀請許多志同道合的友人成立「嘉義市社區醫療發展協會」，由余尚儒擔任理事長、劉懿德擔任總幹事，以推動社區在宅醫療為主軸。他們從文獻資料中發現日本發展已久的「在宅醫療」值得參考，便實地到日本考查，並於2015年建構出在宅照護工作者支援合作的研討平台，當初名為「在宅醫療研究會」，也就是2017年成立的「台灣在宅醫療學會」前身。
目前，以「在宅醫療」理念為核心的居家照護服務在台灣逐漸推廣開來。余尚儒舉家遷移至台東都蘭，推動以在宅診療所為主的共生社區；劉懿德也以社區居家服務為核心在嘉義積極推動社區照護服務；同為台灣在宅醫療學會一員的張凱平則在台北成立都蘭診所，「日本把台灣現階段的在宅醫療稱之為『黎明期』」張凱評說。
余尚儒（右）與劉懿德（左）一同前往日本在宅醫療考察（照片來源：劉懿德）
網路社群平台 連結資源共享共學
台北都蘭診所是「HSCA台灣在宅支援診所聯盟」的成員之一。HSCA是一個秉持開放、共享、共學精神的網路社群平台（註二），目前已超過百家健保計畫單位主動登錄。不同專業的醫療診所，可以在線上共同學習、觀摩、聯繫、支援人力及物資等。
張凱評舉例，最近宜蘭有一位醫師，透過醫院協助讓病患在家裡輸血，其他診所便透過HSCA平台開啟視訊討論會，讓聯盟成員可以一起交流學習，也有成員分享醫師與護理師長期陪伴與照顧病患直到臨終的過程。透過此平台，能找到在地不同科別診所、居家護理所、醫院等資源替代方案，讓診所之間互相支援合作。
他進一步指出，台灣全面辦理及提供社區居家醫療服務至今已4年，但是多數的基層醫療院所尚未建立起整合性的服務模式。因此，連結網絡，深化跨單位、跨專業的合作，讓醫院、診所、長照單位、社區志工等，一起編織成緊密的聯繫網絡，是未來可期的目標。
推動共生社區 培力社區保健員
劉懿德表示，社區的運作要建立在成熟而緊密的社區關係上，沒有這層關係，所說的社區範疇都太過籠統；有這層關係，社區醫療及健康營造才不會獨立而分離。「不然就是辦辦活動而已，沒有什麼特殊的意義。」在宅醫療若沒有社區共生，專業者與受照護者、社區及其資源就無法串連。惟有深化社區共生，才能使社區活化，達到集體增能的效益。共生社區寄望能增進民眾維持自我健康生活達到能「自助」；與鄰居與友人之間的「互助」；透過全民健保、長照2.0等制度獲得「共助」；在必要時尋求社會公義力量的「公助」。
盤點社區可運用的資源、賦予家人照顧知能、為其培力成為社區共照力量，就能減輕專業醫療人員實踐社區醫療下的壓力。因此為了充實照顧人力與能量，余尚儒在推動「在宅醫療」與「共生社區」的脈絡下，也開始培力「社區保健員」。劉懿德認為這是正確的方向，在宅醫療在進行個案服務時，可一邊尋求社區保健員人選，由到宅的醫護人員階段性的傳授照顧知能與技能，期待政府能投注資源，積極培力目前許多的家庭照護者，並提供社區保健員相關認證，相信能為社區共照帶來不少幫助。
當有一天，照顧家人的歷程結束，就算難回職場，他們都已成了社區長期照顧的重要能量，這些社區保健員更具同理心及傷痛撫慰能力，把自己的傷痛歷程轉化成養分，繼續幫助其他需要的人，除了能解決照顧人力不足的問題外，也可以透過專業取得經濟收入，達到自助與互助的目的，不但強化了社區與醫療的連結，更促成了社區的共存共生。
余尚儒盼能推動培養照顧家屬成為專業的社區保健員（照片來源：陳佳楓）
註一：據國家發展委員會資料，台灣已於1993年成為高齡化社會，2018年轉為高齡社會，推估將於2026年邁入超高齡社會。
註二：HSCA台灣在宅支援診所聯盟（https://i.hsca.me/）提供在宅醫療資源地圖，透過地圖縮放功能可以查詢參與聯盟成員的團隊名稱、所在位置、聯絡方式及醫療服務項目，一般民眾自由檢索互動，輕易找到可信任的醫師、診所、衛生所或醫院。
採訪撰文：陳佳楓、盧明正
責任編輯：胡善慧、吳素華
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