文／陳佳楓
69歲的吳伯伯患有糖尿病、每周洗腎3次，因腳傷不癒住院截肢，手術後無法下床，生活無法自理，家人只得先送進養護中心。吳伯伯雖渴望回家，但缺乏復健、長期臥床的他出現失智症狀，認不得妻兒，也逐漸喪失語言能力，回家之日似乎已是遙遙無期。
這樣的案例，相信對大多數人而言並不陌生。在我們周遭，甚或我們自己，也許正面對著家人生病需要照顧的景況。隨著少子化日趨嚴重，台灣整體人口結構快速趨向高齡化，生理、心理疾病或各種因素導致生活失能，使得需要被他人照顧超過六個月以上的個案增多。根據國家發展委員會的人口推計，2018年老年人口失能人數達55萬人，到2031年時將增加至95萬人。
家中長者失能，首當其衝的就是家中的照顧者。因為很多時候，可能長者出院的第一天，就是失能的開始。
長照2.0往前端可做到預防失能，往後端可兼顧居家醫療，從而落實所謂「以人為本」的社區整體醫療照顧。（照片來源：Pixta）
沒有疾病就是健康？
從古至今，人們認為所謂健康，就是沒有疾病，因此健康政策強調疾病治療。過往對長期照顧（以下簡稱「長照」）的定義，是從失能者需要被人照顧開始，但新興的長照觀念則是加入預防及延緩失能（智）的創新服務，人們對健康的概念也逐漸改觀。現今廣義的健康包含多元層面，如健康體適能、不吸菸、性生活、安全、壓力管理、健康檢查、排除心血管危險因子、藥物控制、癌症預防、精神狀態、均衡營養及健康教育等。
此外，現今健康的目標是要延長健康的平均餘命，而不再是以往談的平均年齡。永和耕莘醫院院長鄒繼群表示，健康餘命的定義是以平均歲數減掉失能的年齡。2015年台灣男性的平均壽命為77歲，失能8年，69歲就是健康餘命；女性的平均壽命是83.6歲，失能年數是9.9年，所以健康餘命是73.7歲。提高健康的平均餘命，才是健康管理的概念。
日本自1999年起就開始制定高齡者保健福祉，推進十年政策，對於健康或亞健康的長者提出預防措施。因老年人的肌肉流失很快，必須維持活動跟訓練，並盡量維持他們的生活自理能力，落實在地老化，以延長老人自立生活為目標。目前台灣在長照2.0創新計畫中，也特別提出「預防及延緩失能照護計畫」，預計在2018年佈建1,500個特約服務據點，全面預防及延緩長者失能。
預防的另一境界：預防受苦
除了預防失能，「預防」還有另外一個境界，就是預防受苦。鄒繼群指出，這是近年來備受重視的議題，也是目前醫界正在反省的部分。醫療團隊有責任預防病人及其家屬受苦，包括身體及心理層面。醫生可以用心治療病人，但不去製造失能的老人。而醫界長久以來看病不看人的體制，就是製造失能老人的主因。鄒繼群表示，大家都覺得台灣的醫療便利、健保體制優良，但根據知名醫學期刊《刺胳針》（The Lancet）公布2017年全球健康照顧可近性與品質評估結果，台灣僅排名第45名，而拉低分數的「凶手」，就是糖尿病和慢性腎病。顯見台灣重視急性醫療，卻輕忽慢性照顧的醫療情況，醫療系統常是把病醫好了，但人卻不健康。
鄒繼群舉例，使用葉克膜來延續生命，但病人卻失能，他回到社區後，是否會產生更多問題？再者，造成失能的原因很多，在台灣80至85歲很多是因衰老而失能，其他造成失能的原因最多是腦中風。他曾遇過一位八十幾歲的健康長者，早上九點多中風，家人六點多下班才發現，緊急送醫治療後，老人家卻自此離不開輪椅。減少因腦中風失能，除了預防三高──高血壓、高血糖、高血脂之外，在黃金三小時內送醫，注射血栓溶解劑，往往可以降低失能比例，甚至很多人還可以恢復工作及原有生活。
鄒繼群還提到，曾有位82歲的陳伯伯，因發燒住院，診斷是常見的泌尿系統感染，後來引起敗血症住進加護病房，一週後血壓穩定回到一般病房，再經過兩週治療，感染情況改善，生命跡象穩定，各項檢查都恢復正常，因此醫生建議出院改回門診治療。但是陳伯伯之前雖然需要拐杖，但生活還能自理，此次出院後臥床行動不便、需要他人照顧，家屬完全始料未及，不知如何是好。
鄒繼群認為一個醫生應該看到病人回家後的問題，積極安排出院的病患進行復健，如果沒有，病人很難回到原有的功能，並且逐漸失用及失能。以前出院的時候，只有兩條路，不是回家，就是死亡，但是要怎麼回家，以前的醫生是不管的，所以才造就了許多失能老人，這就是鄒繼群主張的「價值醫療」。他指出，台灣醫療最大的問題不在健保，而在醫療服務系統，台灣醫療系統或許提供不錯的品質，但卻沒有創造更好的價值。
就算老人很健康，也要把他們帶出門，促進健康預防失能（照片來源：Pixta）
出院服務及社區居家照護整合
何謂高價值醫療？例如擁有高醫術治療慢性肺炎，或是好好勸導戒煙，後者才是高價值醫療。
鄒繼群舉例，有位患糖尿病8年的病患，因為胸痛送醫，發現三條血管阻塞，沒辦法放支架，由心臟外科做體外循環冠狀動脈的繞道手術，這是很了不起的醫術，因此病患得到了治療。但之後病患會變得很喘，必須辭掉工作待在家中，容易因為情緒不佳產生與家人互動不良等問題。
試想，若在最初發現病患有糖尿病時，能在每次看診時召集糖尿病醫師、營養師、衛教師及家人一起參與，或許就可避免後面的心臟問題。若能如此好好照顧，他就能一直工作到65歲健康退休、擔任志工回饋社會，這就是所謂的高價值醫療。
因此，最好的狀況是當病人住院後，醫院便與家屬一起開會，進行住院評估，再做「共享決策」（Shared Decision Making，SDM），這些決策是與病人及家屬共同討論出來的。而出院前則是將各專業醫護人員聚在一起，共同討論出院後可能遇到的問題，且幫助病人與家屬的需要；召開出院預備會議，集合病人家屬、照護團隊、銜接團隊一起準備出院，如此才能避免製造更多失能的老人。
鄒繼群表示，出院後有很多選擇，例如社區服務、機構服務、居家照護等。雖然在自己的家，但有一群專業人員（醫師、護理師、營養師、照顧師、藥師等）圍繞著這個家庭，這是最為理想的狀態。而居家服務及喘息、賦能、洗澡車、居家安寧，這都是居家照護的重要資源。
而不管是居家、社區或是機構照護，這些照護方式沒有絕對，但都得存在。因為照護是延續性且正負可逆，有人從居家到社區最後還是必須進機構照顧；也有人從機構照顧回到社區再回到家。也因此，「出院準備服務」便成了「以社區和居家為基礎的整合照顧服務」的關鍵點，而從醫療到社區，整合服務該如何提供，這正是當前長照2.0的執行目標。
成大醫院護理部督導長李秀花，同時是「出院服務及社區居家整合照顧計畫」的執行秘書，她表示，現在的醫護人員不只需要疾病的醫療知識，也需要長照知識，讓病患康復出院準備及長照2.0可以無縫接軌。而長照2.0簡單來說，就是希望透過社區整合照顧模式來擴大服務對象，讓服務看得到、找得到，往前端可做到預防失能，往後端可兼顧居家醫療，從而落實所謂「以人為本」的社區整體醫療照顧。
責任編輯：胡善慧
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