文／張以牧
長照2.0最大的特色，在於透過社區中A、B、C三級的長照服務據點，共同建構社區整體照顧模式。值得關注的是，在資源相對缺乏的偏鄉，社區整體照顧會是何種樣貌？
位於花蓮的卓溪鄉，是一個相當能代表台灣偏鄉景況的鄉鎮。卓溪鄉為花蓮縣第2大、全台第5大的鄉鎮，面積幾乎等於一個彰化縣，但人口卻只有6,103人【註1】，遠遠低於彰化縣的128萬。地廣人稀加上境內高達95%以上的山區，居住地極為分散，在地產業難以發展，人口外流十分嚴重。面對資源缺乏和服務輸送不易，使得卓溪鄉的社區整體照顧面臨艱鉅挑戰。
因為看到在地照護需求，花蓮門諾醫院於2012年承接長照1.0的偏鄉據點計畫，設立卓溪偏鄉據點，深入地方耕耘。2016年長照2.0新制上路後，門諾醫院也獲選為社區整體照顧模式的第一波試辦機構，在卓溪鄉成立B級的「玉溪複合型服務中心」，而台北榮總玉里分院、玉里鎮衛生所、卓溪鄉衛生所與卓溪社區發展協會各成立1處巷弄長照站（C級），以1B4C的模式提供玉溪地區（玉里鎮及卓溪鄉）所需要的長照資源。
在門諾醫院的努力下，卓溪鄉從2012年10%的長照覆蓋率，大幅提升到2018年的80%。原本為花蓮長照覆蓋率最低的卓溪鄉，躍升成為長照服務普及化的鄉鎮。今年起A級單位條件放寬，使得原本就在做個案管理與資源整合的門諾玉溪B級單位，也升格為社區整合型服務中心，以「玉溪A級單位」之名整合玉溪地區的社區整體照顧。
玉溪A級單位的工作夥伴進入部落，向長者解說長照2.0如何使用（照片提供：花蓮門諾醫院）
透過人口盤點 即時掌握長者狀況
「當我們進入卓溪鄉，立刻就發現一個很大的問題，那就是我們連服務對象在哪裡都不清楚。」門諾醫院長照服務部主任戴玉琴說。有時門牌號碼隔一號，就是幾10分鐘的車程。別說是外地人，連在地的鄉公所，都難以即時掌握所有家戶的狀況。
因此，門諾在2012年設立卓溪偏鄉據點後，第一件事便是做全面性的人口盤點，用3年的時間，與卓溪鄉公所、衛生所一起進入部落，完成全鄉的家戶盤查。所掌握的人口，不僅是長照法規範的55歲以上原住民，或是50歲以上失智患者；而是所有0至100歲的社區居民。「由於我們在盤點上做得蠻清楚，因此長輩今天去哪裡，或是有什麼狀況，就比較能即時掌握。」先要知道地方人口的流動，瞭解當地居民的生活作息，才能進一步確認長照服務的需求。
知道服務對象的所在地與狀況後，接下來就要解決服務輸送不易的問題。門諾與卓溪鄉公所合作建立「行動辦公室」，透過行動車，照顧服務員（以下簡稱「照服員」）與社工會與鄉公所、衛生所人員一起到各部落訪視駐點，提供在地居民醫療、健康促進、諮詢評估，甚至是就業輔導等社區整體照顧服務，居民終於不用再千里迢迢地到有形的服務據點。
透過復康巴士，讓卓溪鄉的長照服務輸送成為可能（照片提供：花蓮門諾醫院）
經由在地培力 讓社區整體照顧進入原鄉
卓溪鄉不只是偏鄉，也是原鄉。長照2.0要「在地化」，實為不小的挑戰。以居家服務為例，在居服員的服務契約中，若要清潔整理，範圍一定是在服務個案的家中，但在原鄉部落，對家的概念可能擴及到屋外。戴玉琴在巡訪時，曾接到一位長者的請求：「其實我家裡沒掃沒關係，但是否能請你們居服員打掃我家前面的小廣場？因為每當我打開門，就會看到落葉往下掉，彷彿自己的生命在凋零，而我自己一個人又無力清理。」
卓溪鄉有6村15部落，布農族佔總人口90%，此外也有賽德克族、太魯閣族、阿美族人生活在其中，因此在當地就有4種不同的語言、文化、飲食與生活習慣。即使戴玉琴自己本身是原住民，在剛進入卓溪鄉時仍碰到問題。「我是泰雅族，不會講布農語，所以剛開始建立關係時，總是感覺隔了一層。」而她所採取的策略，便是號召在地年輕人返鄉服務。
「這點在布農族最為明顯。布農族是團體意識非常強的族群，他們會希望照顧長輩的照服員或居服員，就是自己族裡的青年。因此，我參加布農族的部落會議，就跟他們的長輩說：『如果你們的兒女或孫子在醫院工作，請告訴我，我會盡力請他們返鄉工作。』」
人找回來後，接下來的便是培訓。以A級單位的個案管理師（以下簡稱「個管師」）來說，從長照政策的運作、A級單位的角色、理解各樣資源、熟悉地方性的服務輸送、跨部門討論進行實務操作等，都可以在門諾玉溪A級單位受到良好的訓練；此外，玉溪A級單位的個管師還需要面對多元族群。戴玉琴表示，工作者需因應長者族群的差異，調整服務輸送體系，因此除了專業課程外，跨文化的知識與敏感度更是必學項目。而在照服員方面，門諾醫院設有培訓中心辦理考照及在職訓練，讓青年在返鄉後，能提供家鄉長輩專業的長照服務，同時也是創造在地的工作機會。
在戴玉琴的努力下，門諾玉溪A級單位已連結21位在地工作人員，包含照服員、個管師、社工、業務督導、司機等。若加上在門諾進駐前，原本就在服務的26名中高齡居服員，就有47名在地人投入在社區整體照顧中。
與社區發展協會合力舉辦長者終身學習活動（照片提供：花蓮門諾醫院）
結合在地組織 成為工作夥伴
門諾醫院身為一個「外來者」，必須先確認清楚自己的角色，也就是與在地組織成為工作夥伴。戴玉琴認為，門諾所要連結的不僅是社區中的B、C級單位，而是包含鄉公所、衛生所、社區發展協會、教會等在地的各式組織。因此，不管是跟卓溪鄉公所一同打造的「行動辦公室」，或是與民間組織共同開辦的「部落廚房」，都是在工作夥伴的思維下產生。
以「部落廚房」來說，門諾與社區發展協會或教會合作，並連結企業募款，讓部落廚房得以永續發展。戴玉琴說，對健康及亞健康的長者，部落廚房會提供「共餐」，讓長者做完健康促進或是預防失能的活動後，能留下來吃飯聊天，增進情感交流；而對於失能及重病的長者，部落廚房則提供「送餐」服務，一方面讓長者得到飲食上的照顧，一方面也能確認長者的居家安全。戴玉琴說：「承辦長者送餐的古風村社區發展協會，工作者都是社區中的婦女，規模也越做越大。」當這樣的服務據點能穩定發展，新的「在地產業」便成為可能。
另外，玉溪A級單位會定期召開聯繫會議與推動委員會，邀集在地組織與會，共同推動社區整體照顧。聯繫會議屬於第一層會議，範圍較大，所有與社區整體照顧相關的組織，都是會議中的一份子，得以共同決定部落長照的樣貌。若聯繫會議無法解決問題，就會進到第二層的推動委員會中討論，除了門諾醫院外，鄉長、村長與議員都是當然參與者，會議也讓不同專業的人得以形成跨專業團隊。戴玉琴說：「透過社區中跨專業團隊的整合，就能長出在地的社區整體照顧。當大家都理解原鄉長照的重要性，並共同參與決策與執行，便能一起往社區共榮的目標邁進。」
戴玉琴也指出，與行政體系合作推動，會比自己單打獨鬥有效率的多。「衛生所不僅與我們一起協力開辦3間巷弄長照站，也提供地方性的居家服務，更在今年承辦全鄉第一個失智症樂智據點。」鄉公所方面，同樣也給予極大的支持。「在聯繫會議與推動委員會上，鄉長都是主持人。因為他與我們一起投入，我們才能深入到社區中，讓民眾信任我們。」
門諾號召部落青年返回卓溪鄉服務，讓在地社區整體照顧真實發生（照片提供：花蓮門諾醫院）
玉溪A級單位的工作夥伴（照片提供：花蓮門諾醫院）
長照ＡＢＣ有助原鄉照護 盼政府持續政策
對卓溪鄉而言，玉溪A級單位已是不可或缺的在地社區組織，如同電腦中的CPU，是全鄉最方便的綜合服務中心。「只要社區長者有需求，鄉公所的社會處、原住民家庭服務中心、基金會的社工都會先打電話給我們的個管員，瞭解長者的狀況。」
然而就是因為這不可或缺性，權責分明格外重要。ABC級單位各有角色分工，A級最重要的就是做好個案管理和培力，並將應有的服務輸送到B或C級；而實際服務的執行與操作，則交由B、C級單位辦理。「透過培力及服務輸送，讓B、C級單位或其他社區組織得以茁壯，才會有更多部落的人重視社區整體照顧，根基也才會紮實。」戴玉琴說。
即使卓溪鄉的社區整體照顧已有一定成果，仍有許多困境尚待解決。包括因交通限制，即時的在宅醫療難以推動；一般社區組織難以負擔長照服務交通車的花費；專業人力如醫師、藥師、營養師等嚴重不足等。
長照2.0至今仍採滾動式調整，社政與衛政單位未整合，以致玉溪A級單位必須面對多頭馬車，增加行政工作的流程；縣市政府長照中心與A級單位的角色定位不明；社區組織人力不足或出狀況時，沒有監督機制可以處理；此外，由於長照2.0服務的市場化，必定帶來市場競爭，造成A級單位一定的派案壓力。
雖然存在不少問題，但整體來說仍是利大於弊。戴玉琴說，在社區ABC級制度還沒出來前，縣市的長照中心由於個案量過多，無法主動進行個案管理；而社區中大多數的長者，也不清楚可以申請的服務項目。ABC級制度啟用後，玉溪A級單位主動做個案管理與在地培力，發掘長者需求的同時，也培力B、C級單位與整合社區中的長照資源，建構起在地的社區整體照顧網絡。
「我衷心盼望，未來不管政治上如何變動，政府都能延續社區整體照顧的政策，讓好不容易茁壯起來的長照，能在原鄉中持續提供服務！」戴玉琴如此深切期盼著。
【註1】依據2018年9月人口統計資料
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