文/吳素華
上午九點多,隱身在宜蘭羅東鎮巷弄內的一處日式庭園中,有一個隱密的小角落,維揚診所與全心居家護理所就在這裡,準備迎接「在宅醫療」充滿行動力的一天。
在宅醫療(Home healthcare)源自日本,是為了配合高齡化社會需要,支援在家生活的醫療或健康照護方式,這個先進的醫療概念在日本已經落實於政策中,然而在台灣仍然有很長的路要走。因著心中理想照護模式而致力推動「在宅醫療」的維揚診所醫師陳英詔,在政策之前便已看見社區行動不便者的需求,以實際行動進入社區服務多年,和行動不便者展開信賴的照護關係。
隨著陳英詔的一日行程,我們體驗了在宅醫療服務的一天。從走出這座日式庭園開始,陳英詔就如同一所行動診所,和護理師一上車就談著即將訪視的個案狀況,中途護理師還下車到藥局取藥,不到十分鐘就到了個案家。個案是一位88歲行動不便的老奶奶,聽說陳醫師要來看她,快快結束了上一個行程,堅持要回家等候,她雖坐在輪椅上,說話也不是很清晰,卻不時面露微笑,陳英詔也從日常問候開始今天的訪視。
社區資源串聯 機動效率高
這位老奶奶是因慢性病需長期就醫,某次搭計程車前往醫院時,司機告知復康巴士的資源,經由復康巴士連結到衛生所,進入長照服務體系後,轉至維揚診所開始在宅服務。家屬一直說自己很幸運,沒有花太多時間等待。陳英詔認為除了家屬的積極之外,服務單位平常在社區裡都有來往,之間的機動性很強,自行連結的效率也高,包括居家護理師、復健師和營養師同時加入,幾天之內醫護資源就能進到個案家中。若要向上呈報申請,等待政府指派反而失去時效,就曾發生過癌末病人等不及申請核准,緩不應急的遺憾。這也是為何這些第一線工作者,總是再三提出「我們需要在地化的整合醫療設計」。
「失能者越來越多,從家裡移動到醫院是個大工程,如果這是一個必然的現象,那麼我們必須反過來思考,如何讓醫療照護從醫院進入社區。」陳英詔表示,推動新概念牽涉很多層面,免不了一場社會革命,例如:費用誰支付?健保中再切出一部分費用嗎?家屬又該負擔多少比例?這樣的服務是歸純粹醫療,還是部分要用長照經費支付?給太多費用擔心資源浪費,給太少又沒有人有意願,即使是做好的事,但要大家秉持行善的心態又無法長久。新的制度一定會衝擊到很多層面,需要很多的凝聚和共識。
接近中午時間,行動診所來到住著一群平均年齡80歲老人的羅東養護所,在這裡長照的安寧照護發揮了作用,為了讓病患與家屬能有平靜的心面對死亡議題,對於善終的教導就格外重要。這個訪視行程是開立死亡證明,陳英詔在養護所大概花20分鐘左右完成任務,包括訪視家屬、線上呈報、開出證明。因為對社區十分熟悉,所以也節省不少時間。
盼望政府多點鼓勵 少點限制
曾經在羅東養護所擔任副院長的陳英詔,在養護所好像在走自家廚房一樣,和每個人都有親近的互動。他提到日本稱為「在宅醫療」,在台灣則是「居家醫療」。台灣的設計是把長照機構排除在外,只有真正在家裡才能成為居家醫療的補助對象,日本則是老人公寓或養護機構都算大型的「宅」,所以日本的在宅醫療可以到養護機構去服務,在台灣則是受到管制的。
對陳英詔而言,在家行動不便和在養護機構行動不便是類似的,一個養護機構的病人可能已臥床、插鼻胃管,甚至身體僵硬,去醫院非常不便,需要多少人力才能把病人移動到醫院,偏偏醫師要去看這種病人卻被設限。陳英詔認為台灣應向日本學習,他說:「我做的領域比較像日本,我是醫師,行動力很好,不管是家裡或養護機構,只要是行動不便者都是我要關照的對象。」
或許我們要思考什麼是「宅」的概念?老人公寓算不算家?還是一個老人和一個移工在家才是「家」?很多人聚在一起的長照機構是家嗎?陳英詔的談話引發我們去思考,醫療和長照的界線、社區和機構的界線,應如何去設定對象才不會模糊服務焦點。
陳英詔希望界線不用那麼明顯,可以有更多的跨越。簡單來說,就是行動能力足夠的人去服務行動不便的人,希望政府能給在宅醫療的工作者更多的服務空間。
的確,法令永遠是在需求之後,而民間單位就是在社區看見需求的第一線。陳英詔幽默地說:「民間單位一定要自覺,等政府給太慢了,先看到需求然後想辦法,甚至在舊法規限制下找解決方案,做出一套模式後,自然有人來找你去分享」。
行動力強的在宅醫療模式
一套行得通的模式是很多行動創造出來的,陳英詔希望這行動力可以發展出更專業、更精緻的「在宅醫療」。他預估台灣再10到20年間會跟日本很像,大概有10%的醫師願意走出醫院,進入社區做在宅醫療。專門的在宅醫療診所漸漸會出現,醫師可以帶著超音波儀器到個案家中,甚至做侵入式的治療。雖然以目前支付標準來說,在宅醫療的訪案收入尚不足以支持一個診所營運,不過他認為值得為他心中理想的照護模式繼續努力。
中午過後回到診所,還要撥些時間做行政作業,有時候也會穿插預約看診的病人,因為要做在宅醫療,所以家醫部份都是採預約門診。和陳英詔合作7年的護理師陳雅臻開立了一間「全心居家護理所」,目前約有60位個案,她訪視個案回來就埋首在寫護理記錄,對於每個個案狀況瞭若指掌。問她會不會忙不過來,她說都有很好的行程安排,比起在醫院當護理師反而更有彈性,也有更多獨立判斷的空間,她很喜歡現在的工作。
陳英詔和林雅臻總是對「在宅醫療」充滿了服務的想法,維揚診所和全心居家護理所在園區內以小而美的機動部隊之姿,為社區行動不便的人帶來希望,雖然他們只有兩個人,但透過連結社區資源,展現的是無窮的社區行動力。
責任編輯:胡善慧
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