文／吳素華
上午九點多，隱身在宜蘭羅東鎮巷弄內的一處日式庭園中，有一個隱密的小角落，維揚診所與全心居家護理所就在這裡，準備迎接「在宅醫療」充滿行動力的一天。
在宅醫療（Home healthcare）源自日本，是為了配合高齡化社會需要，支援在家生活的醫療或健康照護方式，這個先進的醫療概念在日本已經落實於政策中，然而在台灣仍然有很長的路要走。因著心中理想照護模式而致力推動「在宅醫療」的維揚診所醫師陳英詔，在政策之前便已看見社區行動不便者的需求，以實際行動進入社區服務多年，和行動不便者展開信賴的照護關係。
隨著陳英詔的一日行程，我們體驗了在宅醫療服務的一天。從走出這座日式庭園開始，陳英詔就如同一所行動診所，和護理師一上車就談著即將訪視的個案狀況，中途護理師還下車到藥局取藥，不到十分鐘就到了個案家。個案是一位88歲行動不便的老奶奶，聽說陳醫師要來看她，快快結束了上一個行程，堅持要回家等候，她雖坐在輪椅上，說話也不是很清晰，卻不時面露微笑，陳英詔也從日常問候開始今天的訪視。
社區資源串聯 機動效率高
這位老奶奶是因慢性病需長期就醫，某次搭計程車前往醫院時，司機告知復康巴士的資源，經由復康巴士連結到衛生所，進入長照服務體系後，轉至維揚診所開始在宅服務。家屬一直說自己很幸運，沒有花太多時間等待。陳英詔認為除了家屬的積極之外，服務單位平常在社區裡都有來往，之間的機動性很強，自行連結的效率也高，包括居家護理師、復健師和營養師同時加入，幾天之內醫護資源就能進到個案家中。若要向上呈報申請，等待政府指派反而失去時效，就曾發生過癌末病人等不及申請核准，緩不應急的遺憾。這也是為何這些第一線工作者，總是再三提出「我們需要在地化的整合醫療設計」。
「失能者越來越多，從家裡移動到醫院是個大工程，如果這是一個必然的現象，那麼我們必須反過來思考，如何讓醫療照護從醫院進入社區。」陳英詔表示，推動新概念牽涉很多層面，免不了一場社會革命，例如：費用誰支付？健保中再切出一部分費用嗎？家屬又該負擔多少比例？這樣的服務是歸純粹醫療，還是部分要用長照經費支付？給太多費用擔心資源浪費，給太少又沒有人有意願，即使是做好的事，但要大家秉持行善的心態又無法長久。新的制度一定會衝擊到很多層面，需要很多的凝聚和共識。
接近中午時間，行動診所來到住著一群平均年齡80歲老人的羅東養護所，在這裡長照的安寧照護發揮了作用，為了讓病患與家屬能有平靜的心面對死亡議題，對於善終的教導就格外重要。這個訪視行程是開立死亡證明，陳英詔在養護所大概花20分鐘左右完成任務，包括訪視家屬、線上呈報、開出證明。因為對社區十分熟悉，所以也節省不少時間。
盼望政府多點鼓勵 少點限制
曾經在羅東養護所擔任副院長的陳英詔，在養護所好像在走自家廚房一樣，和每個人都有親近的互動。他提到日本稱為「在宅醫療」，在台灣則是「居家醫療」。台灣的設計是把長照機構排除在外，只有真正在家裡才能成為居家醫療的補助對象，日本則是老人公寓或養護機構都算大型的「宅」，所以日本的在宅醫療可以到養護機構去服務，在台灣則是受到管制的。
對陳英詔而言，在家行動不便和在養護機構行動不便是類似的，一個養護機構的病人可能已臥床、插鼻胃管，甚至身體僵硬，去醫院非常不便，需要多少人力才能把病人移動到醫院，偏偏醫師要去看這種病人卻被設限。陳英詔認為台灣應向日本學習，他說：「我做的領域比較像日本，我是醫師，行動力很好，不管是家裡或養護機構，只要是行動不便者都是我要關照的對象。」
或許我們要思考什麼是「宅」的概念？老人公寓算不算家？還是一個老人和一個移工在家才是「家」？很多人聚在一起的長照機構是家嗎？陳英詔的談話引發我們去思考，醫療和長照的界線、社區和機構的界線，應如何去設定對象才不會模糊服務焦點。
陳英詔希望界線不用那麼明顯，可以有更多的跨越。簡單來說，就是行動能力足夠的人去服務行動不便的人，希望政府能給在宅醫療的工作者更多的服務空間。
的確，法令永遠是在需求之後，而民間單位就是在社區看見需求的第一線。陳英詔幽默地說：「民間單位一定要自覺，等政府給太慢了，先看到需求然後想辦法，甚至在舊法規限制下找解決方案，做出一套模式後，自然有人來找你去分享」。
居家護理所就結合在園區中（照片來源：曾雅萍）
行動力強的在宅醫療模式
一套行得通的模式是很多行動創造出來的，陳英詔希望這行動力可以發展出更專業、更精緻的「在宅醫療」。他預估台灣再10到20年間會跟日本很像，大概有10%的醫師願意走出醫院，進入社區做在宅醫療。專門的在宅醫療診所漸漸會出現，醫師可以帶著超音波儀器到個案家中，甚至做侵入式的治療。雖然以目前支付標準來說，在宅醫療的訪案收入尚不足以支持一個診所營運，不過他認為值得為他心中理想的照護模式繼續努力。
中午過後回到診所，還要撥些時間做行政作業，有時候也會穿插預約看診的病人，因為要做在宅醫療，所以家醫部份都是採預約門診。和陳英詔合作７年的護理師陳雅臻開立了一間「全心居家護理所」，目前約有60位個案，她訪視個案回來就埋首在寫護理記錄，對於每個個案狀況瞭若指掌。問她會不會忙不過來，她說都有很好的行程安排，比起在醫院當護理師反而更有彈性，也有更多獨立判斷的空間，她很喜歡現在的工作。
陳英詔和林雅臻總是對「在宅醫療」充滿了服務的想法，維揚診所和全心居家護理所在園區內以小而美的機動部隊之姿，為社區行動不便的人帶來希望，雖然他們只有兩個人，但透過連結社區資源，展現的是無窮的社區行動力。
責任編輯：胡善慧
創新服務難複製，一定要在地化設計，讓民間單位在社區借力使力不費力（照片提供：曾雅萍）
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