文／陳佳楓、盧明正
80歲獨居在舊式公寓2樓的鄭奶奶，因在家裡跌倒導致左手腕尺骨折、膝部挫傷，術後患部副木固定，返家休養後，住在附近的女兒下班後都會來照顧母親，親友也不時過來陪伴。鄭奶奶仍能自行盥洗、吃飯及上廁所，除了鄰居可以幫忙買早餐及食材，也有屬於政府資源的居家服務，包括協助沐浴洗頭、準備中餐、簡單家務、居家復能，以及無障礙評估等。
回歸家庭社區的居家護理照顧
因應慢性病及長期照護個案的持續性醫療照顧需要，台灣約於1970年代就開始居家護理的照顧模式，而在近年來「在地老化」的概念下，居家護理【註1】的服務又再度受到重視。
居家護理的服務中，以居家護理師【註2】及居家服務員【註3】為重要角色，他們依其專業能力，在工作內容上有所不同，然而在居家護理的服務上，他們都是第一線工作者，主要是讓個案能待在自己的家，由護理師或居家服務員到家中提供專業服務，目的是要讓個案從躺到坐、坐到站、站到走，並能走出客廳、走入社區。在與醫療團隊的合作下，提供高品質的居家照護服務，讓個案能享受溫暖的家庭生活，避免家屬來回奔波，可減輕負擔，達到回歸家庭社區、在地老化安終的理想。
一般而言，居家護理師工作分成兩大類，一是陪伴，另一是照顧臥床個案。陪伴個案時，需注意飲食均衡及身體狀況，也要注意居家動線並預防跌倒；當協助病人沐浴及身體清潔時，也得留意個案是否容易滑倒。面對健康的個案，盡量保持他的身體功能，鼓勵個案活動、自己吃飯、走出家門，更重要的是與彼此聊天，提供心理支持。
而居服員除了居家照顧及家務整理外，面對臥床個案，常會遇到管灌的飲食，要留意管路是否正確，也要注意消化情況及食物溫度；遇到身體不便的個案，得每兩個小時翻身拍背，檢查身上是否有褥瘡及壓痕，並協助進行肢體的被動運動，讓骨骼和肌肉可以維持健康、預防萎縮；床單也要定期更換，避免便溺及管路滲液的汙染。
羅小姐是一位單親媽媽，經介紹開始擔任居服員，她認為這是一份助人的工作，因此只要自己有能力，就會一直做下去。然而擔任居服員十多年的她，有時仍會力不從心，面對個案的不配合，工作就相對辛苦；但若遇到家屬配合良好，就會輕鬆許多。
總之，居護師與居服員的繁重工作，需要強大的支持與體恤，讓彼此在心靈上，都能得到抒發與出口。
整合多專業服務個案的台灣居護位於板橋萬板路的據點，希望落實鄰里照顧 （照片來源：盧明正）
居家護理 神救援的重要角色
台灣已是少子化、高齡化社會，老年人照顧的議題更形重要，居家照顧的對象是獨居、年紀大，或是身體退化的長者、失能者，照顧人力在台灣社會是一個很大的缺口。
在宅醫療學會常務理事、聯順居家護理所所長汪秋蓉，在1980年投入醫院急診病房的服務，也曾擔任過小兒加護病房、普通病房、呼吸病房及護理之家等服務。汪秋蓉說，呼吸病房的經歷讓她很痛苦，認為生命不該如此痛苦地活著。因此離開醫院後，汪秋蓉決定設立護理之家，但因營利與理想有差距，後來便自己設立居家護理所。
投入居護工作之後，汪秋蓉24小時不關機的服務並結合在宅醫療夥伴的資源，提供個案家庭完善的照顧計畫，其團隊成員包含醫師、營養師、藥師、復健師、社工師、感染管控師、居家護理師、居家服務員等，依個案需求到家中提供跨專業的完整照顧，希望給病人最適合的照顧，減少不必要的反覆就醫，讓他們身心得到安適。
汪秋蓉笑說，她的居家護理所是24小時全年無休，手機都開著。許多人問她，難道不會有家屬半夜打擾嗎？她說：「家屬絕對不會無緣無故打電話，所以半夜接到電話我就會馬上衝過去。」這樣無時無刻都在待命的工作，讓很多人以為她沒有結婚。
她表示，身為一個居家護理師，家庭的支持很重要。丈夫跟她說，只要留一張床讓他睡覺就好，其他空間想怎麼運用都沒關係；公婆從不讓她幫忙洗碗，也幫她把孩子照顧得很好。成立居家護理所的這個決定，讓她每天早上起床後便一直忙到深夜12點，但她從不覺得疲累及有壓力，而是覺得這是她生活的一部分。
在2017年，新北市衛生局因應長照2.0政策，結合居家護理所，開始試辦由個案管理師【註4】連結醫療資源、整合長照服務窗口的「連攜服務」，當患者出院時，就交付給接手的居家社區照顧團隊，扮演連結與協調相關醫療與長照服務的單一窗口，並客製化照顧計畫，讓過去居家醫療與長照分屬兩條平行線的狀況，開始有了交集。
汪秋蓉位於新北市的居護所，便承接了這樣的責任，擔起了整合醫療與照顧兩端的重責，成為台灣第一個以居護主導，整合多專業服務個案的團隊。汪秋蓉表示，家是最好的病房，否則在醫院中常免不了積極的治療。以跌倒受傷的糖尿病患者為例，發炎時打抗生素治療，血糖高時打胰島素，血糖低時打葡萄醣，這對患者的身體健康未必是最好的方式。
個案管理師 溝通調度的關鍵橋樑
台灣進入長照2.0後，為使民眾獲得整合式服務，增進長照服務單位密度，因地制宜發展出在地化長照服務社區整體照顧模式，以長照資源發展原則，擴大居家服務供給量與普及化日間照顧中心，從家庭、居家、社區到機構式照顧的多元連續服務，提供預防失能在地化、即時性、便利化的社區照顧，提升長者的生活品質及獨立生活能力。同時，以健保居家醫療整合照護計畫為基礎，讓長者在失能狀態下，依然能保有自我的生活，同時還能繼續待在自己熟悉的環境，直到生命的最後一刻。
聯順居家護理所護理師陳睿禧表示，長照各領域的專業人員負責社區整體照顧模式的知識，特別是個案管理師在社區整體照顧具有重要角色，包含資源管理、諮詢服務及教育訓練等。在教育訓練方面，個案管理師除了在職訓練之外，還要在社區裡多方瞭解個案及回應長者的需求，往往需要透過無數次討論，才能知道如何排解問題、溝通調度，促進照顧者之間的和諧關係。
此外，個案管理師必須瞭解政府政策方向與內容，特別是關於老人及身心障礙者的福利，並且告知社區長者及宣導相關措施，例如服務內容與收費標準等，如此才能讓資源管理受到妥善運用及減少爭議。至於服務單位的資料建檔，藉由資源網絡方便長者或家屬容易找到所需要的資源，還有專業人員的聯繫及服務流程，也都需要透過定期行政會議，增進社區照顧的服務品質。
如何讓長者在生活上達到「自立支援」【註5】的目標，解決大多數日常活動功能，盡可能讓長者做自己能做的範圍，過他自己想過的生活。陳睿禧表示，以前的長照體系都是由個案管理師幫長者做，進入長照2.0後，期望長者都能夠自理自己的生活，達到獨立生活的目標。歐美國家也是如此，甚至有些長者是在過世前2週才倒下等待善終。現任公共電視記者、多次考察與報導北歐國家老人照顧型態的周傳久指出，政府應給予社區具備多元條件的機會，促使未來的社區照顧成為有效能的服務，讓長者具備生產力，如此不僅可以延緩老化，也可以減少醫療資源的支出。台灣長照體系也引進如此的概念，專業照護人員站在協助長者的立場，鼓勵有尊嚴做自己能做的事，更希望先從長者最親近的家人、鄰居、朋友、宗教團體做起，幫助從日常生活起居做起，如此不僅讓長者產生愉悅感，這也是符合個人化照顧的要求。
聯順居家護理所護理師陳睿禧 （照片來源：盧明正）
【註1】居家護理服務及申請方式http://www.oldpeople.org.tw/ugC_Care_Detail.asp?hidCareID=4
【註2】居家護理師：是具有台灣護士或護理師證書、長期照護護理人員基礎訓練結業證明、居家護理常見技術考試通過證明、完成長期照護護理人員基礎培訓 (含核心課程及專修課程)者須在二年內申請區域輔導合格院所實習，完成居家照護實務實習60個半天，其工作內容如注射(皮下、肌肉、靜脈)、抽血檢驗、更換尿管、尿袋、更換胃管、更換造口器及消毒護理、灌腸、傷口護理、會陰沖洗、疾病相關衛教、提供有關衛生知識諮詢及資料、協助醫師看診及行政工作。
【註3】居家服務員：意指年滿十六歲以上、身體健康狀況良好，具擔任照護服務工作熱忱者，可以透過照顧服務員的課程，完成受訓後考取國家證照，即可取得資格。其工作是協助老人、身心障礙者的照顧人力，以居家照顧、家務整理為主，但戶外活動、需醫療性、或具有一定風險之服務，則不給予提供。
【註4】個案管理師：長照服務法於2017年6月通過，為落實長照政府從2018年初推出｢包裹式給付｣，到7月1日最新「長照喘息」新制上路，因應這個政策產生了「個案管理員」的角色。這角色全面掌握問題、連結多方資源，結合護理師、藥師、居家復健師等專業人員提供整合服務，並事先安排交通接送陪伴個案就醫，一邊耐心地陪伴個案給予心理支持、有效執行照顧計畫，其功能是作為個案和家屬的單一窗口和照顧夥伴。在2017年10月新北市試辦連攜式服務試辦計畫，即加入個案管理師角色，提供個案整合服務之窗口。
【註5】自立支援：源自日本，其理念是幫助失能的老人，讓他們可以自理生活，而非僅僅是靠別人照顧。就算生活不能自理，也不是單純依靠他人服務過活，自己可以不坐輪椅、不穿尿布、不讓協助飲食、不讓協助沐浴的四大獨立生活目標，達到自我、家庭、社區共贏局面。
責任編輯：胡善慧
▸▸捐款支持▸▸