2019年是地方創生元年，國發會盤點全台，列出134個面臨高齡少子化、人口流失、產業外流的鄉鎮，可能面臨滅庄危機的村落，其中嘉義縣六腳鄉被列為全台老化最嚴重的村落。
「走出這個門我要來返，返去我的故鄉我的家門……我的雙腳站在這，這有我的靈魂，雖然我猶原是感覺孤單」台式搖滾巨星伍佰在〈返去故鄉〉這首歌中，訴說著遊子返鄉的心情，回顧他30年的音樂創作中，有不少扎根故鄉的愛戀之歌。然而，也不難從創作歷程上發現，他的心境從思念故鄉、認同異鄉到他鄉變故鄉的曲線。
知名小說《白色巨塔》作者侯文詠，同樣是出生於六腳鄉蒜頭村，他曾於講座中深刻描述甘蔗田裡的童年記憶，並表示嘉義市是孕育自己的藍海。但生命裡的遺憾與無奈，終究讓六腳鄉成了侯文詠回不去的故鄉，也讓伍佰成了故鄉外移人口的一份子，更一度成為「無醫村」。
有專業做後盾 社區照護更安心
長期處於醫療匱乏狀態的偏鄉，在宅醫療成為社區照護重要的一環，不管在宅醫療團隊結合到什麼資源進入社區，其中一個絕對不能少的重要角色就是居家護理師。在宅醫療中，通常比醫生更貼近病人的就是這一號人物。如果你以為居家護理師只是在病患有醫療需求時才介入，幫忙換換鼻胃管、尿管、氣切、壓瘡護理等，那你就太小看這個工作了，利用醫療專業幫病患排解身體上的難題是他們的基本功，但是面對病患及家屬的照護心路歷程，他們更是瞭若指掌，陪伴家屬面對各種照顧壓力，最終陪伴病人走完人生最後一段路，他們從未缺席。
1982年次的郭芳雅，畢業後即到嘉義基督教醫院擔任護理師；2002年，轉任出院準備小組個管師及護理長，之後又於嘉義縣長期照護管理中心擔任照顧管理專員（簡稱照專員）（註一），長達12年。從臨床護理師、出院準備服務跨專業管理師，直至擔任個管員成為推動長照2.0的靈魂角色，郭芳雅擁有難得又完整的醫療及照護工作經歷，但面臨自己和先生的祖母癌末，申請居家安寧的層層關卡，仍讓她感到困難重重，長者臨終前的變化，更是讓人感到焦慮。
回顧任職於出院準備的服務單位時，她遇到有患者常因為同樣問題多次進出醫院；擔任照專員時，她發現衛生所的人力，對於醫療處置的導管使用與傷口照護有實務上的困難；再者，患者從出院返回社區照護及長期照顧的過程中，極須一個專業的角色做為照顧者的後盾。
「在醫院時的想像和居家的照顧需求不同，回家沒有專業的人幫忙，家屬常不知所措。很多居家護理師或許能提供生理疾病上的照顧，但很多患者其實更需要家庭及經濟等支持系統協助，必須透過多方串連才能真正解決問題。然而專業人員的本位主義或缺乏彈性，常會讓案家產生合作上的困難。」郭芳雅決定放棄穩定收入，帶著自己的工作經驗，投入偏鄉居家護理的行列，服務家鄉義竹及六腳和鄰近沿海地區的民眾。這些鄉鎮介於台南及嘉義之間，距離醫院20公里以上，對於外出困難的個案，亟需居家醫護服務的介入。
選擇無醫村做為居家護理所服務區域（照片來源：郭芳雅、Pixabay）
居家護理師與長照同步升級
晚間接近8點的時刻，郭芳雅從嘉義偏鄉開車半小時，到達嘉義沿海社區，探望隱身在透天厝的一間老舊平房裡的臥床伯伯，個案正處於尋求安置、尚無資源的狀態，郭芳雅僅能自掏腰包協助伯伯的醫藥花費，並與當地樂健照顧勞動合作社夥伴們一起合作，除指導居家服務員傷口照顧技巧外，更能一起討論如何安排個案服務。她把自己送到社區的陰暗角落裡，運用居家護理師的專業「做社區」，她不僅是伯伯的居家護理師，也是難得來探望他的人。
郭芳雅期盼長照2.0的發展，居家護理師也能跟著升級，除了能提供案家的熟悉場域的服務，也要提供包括案家從醫院、出院回到社區、居家照護到長期照顧的完整服務，並協助串連資源解決生活困難。「不管什麼背景都可以來做社區，但一段關係的開始，往往都從揣測彼此開始，社會人文和情感面是很多臨床的醫護人缺乏的。」郭芳雅不怕麻煩投注心力經營自己與患者及家屬的關係，她說：「聊天過程中，往往能夠發現他們真正需求，也能趁著聊天的過程進行衛教。」
她也曾遇到居家護理師常面臨的問題──碰到不斷打電話的家屬，她說：「我總是會想，人家一直找麻煩，是因為自己沒有真正解決他的問題，或我沒有看見他問題背後的問題。」家屬的環境及生活條件狀況都不同，要如何調整家屬長久以來的習慣，幫助患者恢復最佳狀態，同時也要調整自己成為一個有彈性的專業角色，「許多時候，不僅需要專業，啟動情感面及感受能力，才能發現真實的問題，徹底解決困難。」
郭芳雅至偏鄉服務獨居長者（照片來源：陳佳楓）
從地方創生出發 打造社區醫療照護網
每個個案給予的考驗都不同，她最常對案家及家屬說：「有什麼問題都可以來找我。」只因為曾有獨居長者牽著她的手說：「妳是上天派來幫助我的。」讓她決定用護理與長照專業「做社區」，除了擔任一個專業的居家護理師，她更想串連資源，協助個案、家屬並指導更多專業角色進入這些照顧關係中。
去年，郭芳雅秉著生命共好、社區共生的共樂精神及護理專業進駐「無醫村」，讓社區終能點亮微光，等待沼澤璀璨的到來；今年，楊百文醫師返鄉六腳，帶著醫療專業成為維繫小鎮重要機能的動能，也為這個面臨消滅的地方，帶來一線生機，促使居家醫療照護與長照2.0的整合，盼從地方創生出發，打造完善的社區醫療與照護網，成為翻轉老化社區的力量。
除了照護與串連資源，郭芳雅盼未來能指導更多專業角色進入照顧關係中。（照片來源：劉巾稼）
註一：在台灣各個鄉鎮，散布著許多「照顧管理專員」，守護長輩們的健康，他們穿梭於社區及巷弄，將長照服務帶進民眾家中，可稱為長照守門員，為照顧服務品質把關，除了進行長照失能等級的評估，也提供長照服務諮詢、追蹤個案服務使用的情況，並定期訪視關心個案，目前台灣約有近千名的照顧管理專員，共有約 30 萬人接受長照服務。
採訪撰文：陳佳楓
責任編輯：胡善慧、吳素華
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