早在1978年，世界衛生組織（World Health Organization, WHO）便在「阿拉木圖宣言」（註一）中強調若要達成全民健康的目標，便要採取社區為導向的基層保健醫療，提供個人、家庭和社區的保健醫療照護。台大醫院北護分院家庭醫學科主治醫師，同時也是台灣在宅醫療學會常務監事黎家銘表示：「社區醫療照護的核心精神，便是以社區中的個人為中心，透過大家放下權力、分享資源與互助合作，來促進每位居民的健康。」
921大地震和SARS疫情 使醫療進社區
早期的台灣醫學教育除了家醫科外，並不太重視社區醫療的訓練。直至1999年發生921大地震，凸顯了台灣醫療體系在社區的問題，才開啟了社區與醫療照護間的密切合作。災後台大醫學院與台灣家庭醫學會提出「社區醫療群」的模式，期望重視基層醫療的功能，建立以民眾、家庭及社區為中心的持續性與完整性照護。
「社區醫療群」是由5至10位基層診所醫師組成一個群組，與社區型醫院合作，共同提供社區整體性醫療服務及長期照護，進而提升基層醫療品質與促進分級醫療。這樣的模式在2003年經健保署採納後，開始以「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」推廣至全台。至2019年為止，台灣已有605個社區醫療群，共計有5,052間基層診所（佔總診所數的48%）與6,666位醫師（佔基層總醫師數的42%）參與，收案人數也累計到526萬人（佔全台總人口22%）。
921大地震凸顯了台灣醫療體系在社區的問題，SARS疫情則是進一步揭露傳統醫學教育的不足。黎家銘回顧，當時有些醫師強調自己非感染科專業，因此不願照顧SARS病患，這樣的狀況也引發醫學界的反思，並促成「畢業後一般醫學」（post-graduate year training；簡稱PGY訓練）的產生，指的是所有醫學系學生畢業後，還需要有一般醫學的全方位訓練，內容分為「內科」、「外科」與「社區醫學」，由於辦理成效良好，課程從最初的3個月逐步延長至兩年。透過畢業後一般醫學的訓練，讓醫生不論是何種專科，都要有能力解決一般民眾常見的問題，並了解社區醫療的重要概念，也讓台灣年輕一輩的醫師，有更多機會接觸社區醫療，進而走入社區。
到宅看診跟病患的關係往往超乎醫病關係，有時候更像噓寒問暖的好朋友彼此關心。（照片來源：黎家銘）
高齡社會 整合社區醫療和照護
近年來，高齡化的趨勢更促使醫療照護進入社區。長照2.0政策為了實現在地老化，提供從支持家庭、社區到住宿式照顧等多元連續服務，便需要促進醫療端、社區端和照護端的整合。「居家失能個案家庭醫師照護方案」便是由診所醫師及護理師至失能個案家中定期訪視，進行個案的健康及慢性病管理，並連結長照及醫療照護資源，以提供持續性的整全照護，也就是所謂的「居家醫療」。醫師在評估個案的醫療問題後填寫醫師意見書，讓可能沒有醫療背景的照顧管理專員、長照A單位個案管理員、照顧服務員（簡稱照服員）跟其他第一線的照護人員了解個案，並在每個月的個案討論會中交換意見與想法，進而達到醫療端與照護端的合作。
醫療除了與照護整合，與社區間的合作更是不可或缺。以財團法人基督教芥菜種會位於花蓮縣新城鄉的長照C據點為例，提供社區衰弱及輕、中度失能或失智老人為優先，健康及亞健康老人也可一起參與的服務，包含社會參與、社會促進、共餐服務，關懷訪視、電話問安並結合預防及延緩失能方案。而作為A據點的國軍花蓮總醫院北埔總院區，即是芥菜種會C據點密切合作的單位。關於個案的照專評估、申請長照專車、就醫、住院、送餐、緊急救援連線，或是衛教課程的宣導，皆須雙方彼此聯繫溝通。
目前台灣已有不少地區的社區醫療照護做出自己的特色。例如台北市政府搭起平台，在12個行政區媒合民間社福與醫療機構的「石頭湯計畫（社區整合照顧服務）」，也有2006年成立的「萬華社區協力聯盟」，連結在地46個醫療、照護、社福、行政單位，透過定期每月一次的聚會，彼此交流經驗與連結資源，進而發展各項社區服務議題。黎家銘說：「以參與在其中的台大醫院北護分院來說，當我們的個案找不到人照顧時，就會在聚會中尋求日照單位或提供居服的單位共同合作。」
高齡社會中，有越來越多年長者因行動不便無法外出就醫，當變成重症送往醫院，反而造成醫療資源的負擔。因此在2017年，宜蘭醫師公會號召宜蘭的居家護理所與基層診所成立「蘭陽家聯居家醫療照護團隊」（簡稱蘭陽家聯），鼓勵醫護人員至病患家中行醫。透過蘭陽家聯，有需要的護理單位便可以藉由醫師公會的媒合，找到願意至個案家中看診的醫師；此外，蘭陽家聯也建立討論平台，讓醫師、護理師、照顧管理專員等可以就個案的狀況進行交流。
財團法人基督教芥菜種會位於花蓮縣新城鄉的長照C據點，以及A據點國軍花蓮總醫院北埔總院區連結的長照專車服務。（照片來源：基督教芥菜種會）
社區醫療照護的反思
社區醫療照護在台灣雖已有一定成果，但仍然有許多面向需要更細膩化地思考與處理，例如地方差異。一般民眾可能會覺得都市資源多，在進行社區醫療照護自然較容易有成果，然而以日本為例，社區醫療照護的代表性案例，往往是在郊區或是鄉村，大都市如東京反而較少聽聞。因都市資源多，各個單位競爭也相當激烈，要共同服務並不容易。反之在郊區或鄉村，正因資源有限，人們更能了解只有合作才是唯一道路。
因此，如何敏銳地觀察到地方的差異，產出較符合在地需求的內容，將會是未來社區醫療照護的挑戰。此外，社區醫療照護是一個結合各面向專業的工程，居家醫療的個案會有醫師、護理師、照顧管理專員、長照A單位個案管理員、照服員，以及物理職能治療師等，如何讓不同專業之間有互相聯繫的管道，得以更順暢的交流，在在考驗著眾人的智慧。
政府若想建立一個良好的社區醫療照護系統，所必須要思考的方向，黎家銘建議，應該以病人為中心，建立一個讓所有資源人力可以進來的平台，使資源與資訊可以互享，而這樣的平台，也必須包含家屬與個案，讓受助者表達自己想要接受什麼樣的服務，或是否還需要更多的資源挹注。無論是社區醫療或是長照計畫的推動，「以病人為中心」是最重要的核心精神，當醫師開始走進社區、走進家庭，相信就是以病人為中心的第一步，同時也是最重要的一步。
在居家個案討論會議上，醫師、護理師、營養師、物理治療師、社工師、長照A個管、老年醫學訓練醫師都會共同參與。（照片來源：黎家銘）
註一：1991年12月21日，由蘇聯11個共和國（波羅的海3國和喬治亞除外）的領導人在哈薩克首都阿拉木圖舉行的首腦會議上所簽署之宣言。
採訪撰文：張以牧
責任編輯：胡善慧、吳素華
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