2019年是地方創生元年,國發會盤點全台,列出134個面臨高齡少子化、人口流失、產業外流的鄉鎮,可能面臨滅庄危機的村落,其中嘉義縣六腳鄉被列為全台老化最嚴重的村落。

「走出這個門我要來返,返去我的故鄉我的家門……我的雙腳站在這,這有我的靈魂,雖然我猶原是感覺孤單」台式搖滾巨星伍佰在〈返去故鄉〉這首歌中,訴說著遊子返鄉的心情,回顧他30年的音樂創作中,有不少扎根故鄉的愛戀之歌。然而,也不難從創作歷程上發現,他的心境從思念故鄉、認同異鄉到他鄉變故鄉的曲線。

知名小說《白色巨塔》作者侯文詠,同樣是出生於六腳鄉蒜頭村,他曾於講座中深刻描述甘蔗田裡的童年記憶,並表示嘉義市是孕育自己的藍海。但生命裡的遺憾與無奈,終究讓六腳鄉成了侯文詠回不去的故鄉,也讓伍佰成了故鄉外移人口的一份子,更一度成為「無醫村」。

有專業做後盾 社區照護更安心

長期處於醫療匱乏狀態的偏鄉,在宅醫療成為社區照護重要的一環,不管在宅醫療團隊結合到什麼資源進入社區,其中一個絕對不能少的重要角色就是居家護理師。在宅醫療中,通常比醫生更貼近病人的就是這一號人物。如果你以為居家護理師只是在病患有醫療需求時才介入,幫忙換換鼻胃管、尿管、氣切、壓瘡護理等,那你就太小看這個工作了,利用醫療專業幫病患排解身體上的難題是他們的基本功,但是面對病患及家屬的照護心路歷程,他們更是瞭若指掌,陪伴家屬面對各種照顧壓力,最終陪伴病人走完人生最後一段路,他們從未缺席。

1982年次的郭芳雅,畢業後即到嘉義基督教醫院擔任護理師;2002年,轉任出院準備小組個管師及護理長,之後又於嘉義縣長期照護管理中心擔任照顧管理專員(簡稱照專員)(註一),長達12年。從臨床護理師、出院準備服務跨專業管理師,直至擔任個管員成為推動長照2.0的靈魂角色,郭芳雅擁有難得又完整的醫療及照護工作經歷,但面臨自己和先生的祖母癌末,申請居家安寧的層層關卡,仍讓她感到困難重重,長者臨終前的變化,更是讓人感到焦慮。

回顧任職於出院準備的服務單位時,她遇到有患者常因為同樣問題多次進出醫院;擔任照專員時,她發現衛生所的人力,對於醫療處置的導管使用與傷口照護有實務上的困難;再者,患者從出院返回社區照護及長期照顧的過程中,極須一個專業的角色做為照顧者的後盾。

「在醫院時的想像和居家的照顧需求不同,回家沒有專業的人幫忙,家屬常不知所措。很多居家護理師或許能提供生理疾病上的照顧,但很多患者其實更需要家庭及經濟等支持系統協助,必須透過多方串連才能真正解決問題。然而專業人員的本位主義或缺乏彈性,常會讓案家產生合作上的困難。」郭芳雅決定放棄穩定收入,帶著自己的工作經驗,投入偏鄉居家護理的行列,服務家鄉義竹及六腳和鄰近沿海地區的民眾。這些鄉鎮介於台南及嘉義之間,距離醫院20公里以上,對於外出困難的個案,亟需居家醫護服務的介入。

選擇無醫村做為居家護理所服務區域(照片來源:郭芳雅、Pixabay)

居家護理師與長照同步升級

晚間接近8點的時刻,郭芳雅從嘉義偏鄉開車半小時,到達嘉義沿海社區,探望隱身在透天厝的一間老舊平房裡的臥床伯伯,個案正處於尋求安置、尚無資源的狀態,郭芳雅僅能自掏腰包協助伯伯的醫藥花費,並與當地樂健照顧勞動合作社夥伴們一起合作,除指導居家服務員傷口照顧技巧外,更能一起討論如何安排個案服務。她把自己送到社區的陰暗角落裡,運用居家護理師的專業「做社區」,她不僅是伯伯的居家護理師,也是難得來探望他的人。

郭芳雅期盼長照2.0的發展,居家護理師也能跟著升級,除了能提供案家的熟悉場域的服務,也要提供包括案家從醫院、出院回到社區、居家照護到長期照顧的完整服務,並協助串連資源解決生活困難。「不管什麼背景都可以來做社區,但一段關係的開始,往往都從揣測彼此開始,社會人文和情感面是很多臨床的醫護人缺乏的。」郭芳雅不怕麻煩投注心力經營自己與患者及家屬的關係,她說:「聊天過程中,往往能夠發現他們真正需求,也能趁著聊天的過程進行衛教。」

她也曾遇到居家護理師常面臨的問題──碰到不斷打電話的家屬,她說:「我總是會想,人家一直找麻煩,是因為自己沒有真正解決他的問題,或我沒有看見他問題背後的問題。」家屬的環境及生活條件狀況都不同,要如何調整家屬長久以來的習慣,幫助患者恢復最佳狀態,同時也要調整自己成為一個有彈性的專業角色,「許多時候,不僅需要專業,啟動情感面及感受能力,才能發現真實的問題,徹底解決困難。」

郭芳雅至偏鄉服務獨居長者(照片來源:陳佳楓)

從地方創生出發 打造社區醫療照護網

每個個案給予的考驗都不同,她最常對案家及家屬說:「有什麼問題都可以來找我。」只因為曾有獨居長者牽著她的手說:「妳是上天派來幫助我的。」讓她決定用護理與長照專業「做社區」,除了擔任一個專業的居家護理師,她更想串連資源,協助個案、家屬並指導更多專業角色進入這些照顧關係中。

去年,郭芳雅秉著生命共好、社區共生的共樂精神及護理專業進駐「無醫村」,讓社區終能點亮微光,等待沼澤璀璨的到來;今年,楊百文醫師返鄉六腳,帶著醫療專業成為維繫小鎮重要機能的動能,也為這個面臨消滅的地方,帶來一線生機,促使居家醫療照護與長照2.0的整合,盼從地方創生出發,打造完善的社區醫療與照護網,成為翻轉老化社區的力量。

除了照護與串連資源,郭芳雅盼未來能指導更多專業角色進入照顧關係中。(照片來源:劉巾稼)

註一:在台灣各個鄉鎮,散布著許多「照顧管理專員」,守護長輩們的健康,他們穿梭於社區及巷弄,將長照服務帶進民眾家中,可稱為長照守門員,為照顧服務品質把關,除了進行長照失能等級的評估,也提供長照服務諮詢、追蹤個案服務使用的情況,並定期訪視關心個案,目前台灣約有近千名的照顧管理專員,共有約 30 萬人接受長照服務。

採訪撰文:陳佳楓
責任編輯:胡善慧、吳素華

 


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