文/陳佳楓

69歲的吳伯伯患有糖尿病、每周洗腎3次,因腳傷不癒住院截肢,手術後無法下床,生活無法自理,家人只得先送進養護中心。吳伯伯雖渴望回家,但缺乏復健、長期臥床的他出現失智症狀,認不得妻兒,也逐漸喪失語言能力,回家之日似乎已是遙遙無期。

這樣的案例,相信對大多數人而言並不陌生。在我們周遭,甚或我們自己,也許正面對著家人生病需要照顧的景況。隨著少子化日趨嚴重,台灣整體人口結構快速趨向高齡化,生理、心理疾病或各種因素導致生活失能,使得需要被他人照顧超過六個月以上的個案增多。根據國家發展委員會的人口推計,2018年老年人口失能人數達55萬人,到2031年時將增加至95萬人。

家中長者失能,首當其衝的就是家中的照顧者。因為很多時候,可能長者出院的第一天,就是失能的開始。

長照2.0往前端可做到預防失能,往後端可兼顧居家醫療,從而落實所謂「以人為本」的社區整體醫療照顧。(圖片來源:Pixta)

沒有疾病就是健康?

從古至今,人們認為所謂健康,就是沒有疾病,因此健康政策強調疾病治療。過往對長期照顧(以下簡稱「長照」)的定義,是從失能者需要被人照顧開始,但新興的長照觀念則是加入預防及延緩失能(智)的創新服務,人們對健康的概念也逐漸改觀。現今廣義的健康包含多元層面,如健康體適能、不吸菸、性生活、安全、壓力管理、健康檢查、排除心血管危險因子、藥物控制、癌症預防、精神狀態、均衡營養及健康教育等。

此外,現今健康的目標是要延長健康的平均餘命,而不再是以往談的平均年齡。永和耕莘醫院院長鄒繼群表示,健康餘命的定義是以平均歲數減掉失能的年齡。2015年台灣男性的平均壽命為77歲,失能8年,69歲就是健康餘命;女性的平均壽命是83.6歲,失能年數是9.9年,所以健康餘命是73.7歲。提高健康的平均餘命,才是健康管理的概念。

日本自1999年起就開始制定高齡者保健福祉,推進十年政策,對於健康或亞健康的長者提出預防措施。因老年人的肌肉流失很快,必須維持活動跟訓練,並盡量維持他們的生活自理能力,落實在地老化,以延長老人自立生活為目標。目前台灣在長照2.0創新計畫中,也特別提出「預防及延緩失能照護計畫」,預計在2018年佈建1,500個特約服務據點,全面預防及延緩長者失能。

 

預防的另一境界:預防受苦

除了預防失能,「預防」還有另外一個境界,就是預防受苦。鄒繼群指出,這是近年來備受重視的議題,也是目前醫界正在反省的部分。醫療團隊有責任預防病人及其家屬受苦,包括身體及心理層面。醫生可以用心治療病人,但不去製造失能的老人。而醫界長久以來看病不看人的體制,就是製造失能老人的主因。鄒繼群表示,大家都覺得台灣的醫療便利、健保體制優良,但根據知名醫學期刊《刺胳針》(The Lancet)公布2017年全球健康照顧可近性與品質評估結果,台灣僅排名第45名,而拉低分數的「凶手」,就是糖尿病和慢性腎病。顯見台灣重視急性醫療,卻輕忽慢性照顧的醫療情況,醫療系統常是把病醫好了,但人卻不健康。

鄒繼群舉例,使用葉克膜來延續生命,但病人卻失能,他回到社區後,是否會產生更多問題?再者,造成失能的原因很多,在台灣80至85歲很多是因衰老而失能,其他造成失能的原因最多是腦中風。他曾遇過一位八十幾歲的健康長者,早上九點多中風,家人六點多下班才發現,緊急送醫治療後,老人家卻自此離不開輪椅。減少因腦中風失能,除了預防三高──高血壓、高血糖、高血脂之外,在黃金三小時內送醫,注射血栓溶解劑,往往可以降低失能比例,甚至很多人還可以恢復工作及原有生活。

鄒繼群還提到,曾有位82歲的陳伯伯,因發燒住院,診斷是常見的泌尿系統感染,後來引起敗血症住進加護病房,一週後血壓穩定回到一般病房,再經過兩週治療,感染情況改善,生命跡象穩定,各項檢查都恢復正常,因此醫生建議出院改回門診治療。但是陳伯伯之前雖然需要拐杖,但生活還能自理,此次出院後臥床行動不便、需要他人照顧,家屬完全始料未及,不知如何是好。

鄒繼群認為一個醫生應該看到病人回家後的問題,積極安排出院的病患進行復健,如果沒有,病人很難回到原有的功能,並且逐漸失用及失能。以前出院的時候,只有兩條路,不是回家,就是死亡,但是要怎麼回家,以前的醫生是不管的,所以才造就了許多失能老人,這就是鄒繼群主張的「價值醫療」。他指出,台灣醫療最大的問題不在健保,而在醫療服務系統,台灣醫療系統或許提供不錯的品質,但卻沒有創造更好的價值。

就算老人很健康,也要把他們帶出門,促進健康預防失能(圖片來源:Pixta)

出院服務及社區居家照護整合

何謂高價值醫療?例如擁有高醫術治療慢性肺炎,或是好好勸導戒煙,後者才是高價值醫療。

鄒繼群舉例,有位患糖尿病8年的病患,因為胸痛送醫,發現三條血管阻塞,沒辦法放支架,由心臟外科做體外循環冠狀動脈的繞道手術,這是很了不起的醫術,因此病患得到了治療。但之後病患會變得很喘,必須辭掉工作待在家中,容易因為情緒不佳產生與家人互動不良等問題。

試想,若在最初發現病患有糖尿病時,能在每次看診時召集糖尿病醫師、營養師、衛教師及家人一起參與,或許就可避免後面的心臟問題。若能如此好好照顧,他就能一直工作到65歲健康退休、擔任志工回饋社會,這就是所謂的高價值醫療。

因此,最好的狀況是當病人住院後,醫院便與家屬一起開會,進行住院評估,再做「共享決策」(Shared Decision Making,SDM),這些決策是與病人及家屬共同討論出來的。而出院前則是將各專業醫護人員聚在一起,共同討論出院後可能遇到的問題,且幫助病人與家屬的需要;召開出院預備會議,集合病人家屬、照護團隊、銜接團隊一起準備出院,如此才能避免製造更多失能的老人。

鄒繼群表示,出院後有很多選擇,例如社區服務、機構服務、居家照護等。雖然在自己的家,但有一群專業人員(醫師、護理師、營養師、照顧師、藥師等)圍繞著這個家庭,這是最為理想的狀態。而居家服務及喘息、賦能、洗澡車、居家安寧,這都是居家照護的重要資源。

而不管是居家、社區或是機構照護,這些照護方式沒有絕對,但都得存在。因為照護是延續性且正負可逆,有人從居家到社區最後還是必須進機構照顧;也有人從機構照顧回到社區再回到家。也因此,「出院準備服務」便成了「以社區和居家為基礎的整合照顧服務」的關鍵點,而從醫療到社區,整合服務該如何提供,這正是當前長照2.0的執行目標。

成大醫院護理部督導長李秀花,同時是「出院服務及社區居家整合照顧計畫」的執行秘書,她表示,現在的醫護人員不只需要疾病的醫療知識,也需要長照知識,讓病患康復出院準備及長照2.0可以無縫接軌。而長照2.0簡單來說,就是希望透過社區整合照顧模式來擴大服務對象,讓服務看得到、找得到,往前端可做到預防失能,往後端可兼顧居家醫療,從而落實所謂「以人為本」的社區整體醫療照顧。

 

責任編輯:胡善慧